肝包蟲外囊完整剝除術治療肝包蟲病36例體會

【摘要】 目的 探討肝包蟲外囊完整剝除術治療肝包蟲病的療效。方法 回顧性分析2006年1月~2010年1月精河縣人民醫院應用外囊完整剝除術治療36例肝包蟲病的臨床資料。結果 36例均獲臨床治愈，術后無膽漏、殘腔感染等并發癥，隨訪16~24個月無復發。結論 肝包蟲外囊完整剝除術是一種安全可行的術式，解決了傳統的內囊摘除術后膽漏、殘腔感染、復發的問題，應作為肝包蟲囊腫治療的首選術式。

【關鍵詞】 肝包蟲病； 外囊完整剝除術； 首選術式

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肝包蟲病是新疆地區常見病，目前尚無有效藥物，需行外科手術治療。傳統內囊摘除術后膽漏、殘腔感染、復發等發生率較高，肝包蟲外囊完整剝除術可解決術后膽漏、殘腔感染、復發的問題，近年來已成為肝包蟲囊腫治療的首選術式。筆者所在醫院2006年1月~2010年1月應用外囊完整剝除術治療36例肝包蟲病患者，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，男26例，女10例；年齡16~68歲；36例均為囊型包蟲病，其中單發囊腫23例，雙發囊腫9例，多發囊腫4例；位于肝右葉者31例，位于肝左葉者2例，肝左右葉共存者3例；首次確診者33例，復發肝包蟲3例，合并有腹腔包蟲者1例；囊腫直徑5~16 cm。所有病例術前均經彩超和CT確診為肝囊型包蟲病。

1.2 手術方法 全組病例均采用氣管插管全麻。一般取右肋緣下斜切口，左葉和雙葉囊腫者取上腹部“人”字形切口。常規入腹后首先探查包蟲囊腫的位置，與周圍組織的粘連程度以及與重要管道系統的關系確定可行外囊完整剝除后，游離肝周圍韌帶，分離囊腫周圍粘連，充分顯露包蟲囊腫。常規于肝十二指腸韌帶預置一根第一肝門阻斷帶，以備剝離囊腫發生意外大出血時阻斷第一肝門。用電刀在外囊與肝實質交界處切開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在間隙，逐漸將包蟲囊腫外囊完整剝除，在剝離過程中要在囊外間隙內逐一結扎進入包蟲囊壁內的膽管和血管，剝除創面電凝止血，常規于剝除后創面放置橡膠一根引流關腹。

2 結果

36例手術均順利完成，單個囊腫剝離時間50~120 min，單個囊腫剝離出血量60~200 ml。腹腔管術后2~5 d拔除，無一例帶管出院，術后2例并發右側反應性積液，無膽漏及殘腔積液、感染發生。術后8~10 d痊愈出院，隨訪16~24個月無復發。

3 討論

肝包蟲內囊摘除術因其具有操作簡便、創傷小、容易掌握的特點，故一直作為肝包蟲外科治療的傳統手術方法。但存在術后復發率高(約為2.6%~10%)、殘腔膽漏、積液、感染發生率較高［1~5］問題。這些并發癥發生的根本原因就是因為外囊的存在，故國內外不少學者提出以肝切除技術為基礎的肝包蟲外囊切除術［6~8］，它雖然能夠明顯降低復發率和殘腔并發癥的發生率，但卻增加了手術出血的風險和手術難度，因此尋找一種安全的外囊切除技術成為肝包蟲病治療所需迫切解決的問題。彭心宇在以肝切除技術為基礎的肝包蟲外囊完整切除術實踐中，發現緊貼肝包蟲外囊的肝實質面上存在著一層明確的纖維膜，而且肝包蟲外囊與該膜之間存在著一個潛在可分離的間隙，沿此間隙可完整摘除包蟲。彭心宇［9］在我國首先報道并進一步完善了肝包蟲外囊完整剝除術，認為該術式具有操作簡單、對肝臟損傷小、出血少的優點，可避免殘腔膽漏、積液、感染的發生。因完整切除了肝包蟲病灶，故從根本上解決了肝包蟲復發的問題。筆者通過36例的手術實踐也發現肝包蟲外囊與肝組織間有一個潛在的間隙，沿此間隙可完整剝除包蟲，這于彭心宇的報道相吻合。通過對本組病例的總結，結合文獻報道筆者的體會如下。（1）為達到理想的外囊完整剝除，要解決好以下幾個技術環節。①術前常規行彩超和CT檢查確定囊腫的位置與肝臟重要血管和膽道的關系。②游離肝臟各韌帶以及囊腫周圍的粘連帶充分顯露囊腫，以便于手術操作。③要準確定性邊界，恰當地把握好解剖層次，找準外囊與肝組織間的潛在間隙，沿此間隙輕柔剝離即可大大減少肝創面的出血，又可避免外囊剝破造成術后復發。④在剝離過程中可見有一部分膽管和血管進入包蟲囊壁內，應在囊外間隙內進行結扎，以消除術后發生膽漏和殘腔出血的可能。術中亦可見到被包蟲外囊壓迫的膽道和血管，應將其完整保留在肝實質一側，避免損傷和影響術后肝功能恢復。⑤在剝離過程中若包蟲囊壁較薄或囊內壓力較高有破裂可能，以及包蟲囊腫較大嚴重影響手術操作時，應改行包蟲內囊摘除后再行外囊完整剝除。⑥靠近肝門剝離外囊時，應注意避免損傷主要膽管和血管，粘連緊密時不要強行分離，應改行包蟲內囊摘除后再行外囊完整剝除。⑦囊腫剝離后應仔細檢查剝離面，確認有無膽漏，若發現有膽漏應結扎或縫合修補膽漏。（2）對肝包蟲外囊完整剝除手術適應證和禁忌證的認識，原則上只要沒有并存嚴重的心、肺、腎等重要臟器病變，且未侵及肝門、未殼狀鈣化的囊性肝包蟲病均可實施外囊完整剝除手術。有以下情況者應視為手術禁忌。①包蟲并發破裂、感染或膽漏。②復發性包蟲囊腫與周圍粘連致密難以剝離者。③殼狀鈣化的包蟲囊腫。④侵及肝門和主要血管、膽管，分離困難的包蟲囊腫。⑤位于肝實質內體積較小的包蟲囊腫。

總之，肝包蟲外囊完整剝除術解決了傳統手術術后膽漏、殘腔感染、復發的問題，是一種合理安全可行的術式，應作為治療肝囊型包蟲病的首選術式。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-09-08）

（本文編輯：郎威）