晚發(fā)型狼瘡4例臨床分析

【摘要】 目的 總結(jié)晚發(fā)型系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特點(diǎn)，以期及早診斷及治療。方法 分析本院近半年來4例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床和輔助檢查。結(jié)果 4例晚發(fā)型系統(tǒng)性紅斑狼瘡均有不同的起病表現(xiàn)，雖然合并癥較多、但預(yù)后較年輕起病的患者好。結(jié)論 診斷主要依賴于詳細(xì)的病史詢問、血清學(xué)檢查等。小劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效。臨床醫(yī)師提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)，早期診斷對(duì)治療及預(yù)后有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 晚發(fā)型； 臨床分析

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系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）主要影響育齡期女性，發(fā)生在50歲以上的老年女性為晚發(fā)型狼瘡，臨床上少見，近半年筆者收治5例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1：患者，女，54歲，因“發(fā)熱1周”入院。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38 ℃左右，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，有咽痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢唑肟、左克”間斷抗感染及地塞米松退熱治療4天患者仍有發(fā)熱，后至常州二院門診查血常規(guī)示三系細(xì)胞減少，遂門診骨穿，提示免疫性血小板減少可能。門診予“頭孢、利巴韋林”抗感染及“維血寧、血康口服液”口服治療。患者仍有發(fā)熱，為進(jìn)一步診治，收住入院。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)3.20×109/L↓，中性粒細(xì)胞比率75.9%↑，血紅蛋白96.0 g/L↓，血小板計(jì)數(shù)63×109/L↓。免疫球蛋白G 22.20 g/L↑，類風(fēng)濕因子17.9 IU/ml↑，C-反應(yīng)蛋白14.30 mg/L↑，補(bǔ)體30.79 g/L↓。血清鐵蛋白1907.00 ng/ml↑。血沉31 mm/H↑。白蛋白32.0 g/L↓，谷丙轉(zhuǎn)氨酶61 U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶58 U/L↑，腎功能正常。胸部CT示兩肺輕度間質(zhì)性改變，縱隔內(nèi)及兩腋下多發(fā)小淋巴結(jié)影，心影偏大，附見脾腫大。骨穿示雙相性貧血（缺鐵為主），血小板減少（巨核細(xì)胞全片83只），感染可能。排除白血病。自身抗體譜抗ANA、抗SS-A、抗SS-B抗體陽性，唇黏膜活檢示小涎腺組織、腺泡及導(dǎo)管周圍見以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主炎細(xì)胞散在灶浸潤(rùn)，部分浸潤(rùn)灶淋巴細(xì)胞數(shù)>50個(gè)。患者診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，繼發(fā)干燥綜合癥，應(yīng)用激素強(qiáng)的松30 mg，1次/d，口服，于眼科檢查眼底無異常，加用羥氯喹0.1 g，2次/d。患者體溫降至正常，血常規(guī)及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。門診隨訪，激素緩慢減量。

病例2：患者，女，54歲，因“乏力1月余”入院。1月余前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，尤其活動(dòng)后雙下肢為著，有口干眼干，雙眼結(jié)膜充血，視物模糊，分泌物較多，猖獗齒，有盜汗，偶有皮膚瘙癢，體重?zé)o明顯下降，為進(jìn)一步診治收住入院。自身抗體譜：抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA(抗ds-DNA)陽性，抗SS-A60抗體陽性，抗SS-A52抗體陽性，抗SS-B抗體陽性，抗Sm抗體陽性，抗U1-snRNP抗體陽性，抗核糖體抗體P0陽性。2011年4月29日免疫檢驗(yàn)報(bào)告：免疫球蛋白G 32.80 g/L↑，免疫球蛋白M 2.34 g/L↑。胸部CT示：兩肺間質(zhì)性病變；縱隔和兩側(cè)腋窩多枚輕度淋巴結(jié)，結(jié)節(jié)病待排；心影增大，肺動(dòng)脈增寬；雙側(cè)胸腔少量積液。完善檢查，患者診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，繼發(fā)性干燥綜合癥，予強(qiáng)的松40 mg，1次/d，加羥氯喹0.1 g，2次/d，每月靜滴CTX 0.6 g，無特殊不適，激素緩慢減量，定期隨訪，復(fù)查血常規(guī)及肝功能無明顯異常。

病例3：患者，女，65歲，因“面部紅斑伴四肢皮損1年”入院。患者于1年前開始無明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑，分布于整個(gè)面部，無瘙癢，有脫屑，部分融合。后逐漸增多發(fā)展至雙手皮膚紅斑，且四肢末梢有皮損，有明顯雷諾現(xiàn)象。患者有口干，無全身多關(guān)節(jié)疼痛，無口腔多發(fā)性潰瘍，有猖獗齒，伴脫發(fā)。血常規(guī)：WBC 2.28×109/L，Hb 116.0 g/L，BPC 81×109/L。血沉：44 mm/H。咽拭子培養(yǎng)示：食酸叢毛單胞菌、肺炎克雷伯氏菌。心超示：少量二尖瓣返流，輕度肺動(dòng)脈高壓伴少量三尖瓣返流。肺動(dòng)脈壓：40 mm Hg，左室舒張功能減退。EF：68%。心電圖及胸片未及異常。自身抗體譜示：抗核抗體、抗SS-A60抗體、抗SS-A52抗體、抗Sm抗體、抗著絲點(diǎn)抗體、抗核糖體抗體PO均陽性。入院時(shí)患者肝功能異常、多部位感染，予保肝、抗感染治療后復(fù)查肝功能明顯好轉(zhuǎn)，感染亦控制。患者診斷“重疊綜合征”（SLE，SS）。予強(qiáng)的松30 mg，1次/d，加羥氯喹0.1g，2次/d，口服，好轉(zhuǎn)出院。后患者在家自行停藥，且自述服用羥氯喹出現(xiàn)結(jié)膜炎、流淚。2011年4月再次入院，停用羥氯喹，服用甲氨蝶呤10 mg，1次/周，使用CTX 0.4 g，每半月一次，強(qiáng)的松維持中，門診隨訪中。

病例4：患者，女，63歲，因“多關(guān)節(jié)疼痛3年，發(fā)熱3天”入院，患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，主要累及雙手雙腕，雙膝等，輕度晨僵，有活動(dòng)受限，稍有口干，未予重視，后逐漸加重，至風(fēng)濕科科就診，完善檢查，RF 273 IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（+），且抗ANA抗體、抗SSA抗體、抗Sm抗體、抗U1-snRNP抗體均陽性，血沉較高，診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴干燥綜合癥，予激素加免疫抑制劑羥氯喹治療，不斷調(diào)整用藥，期間曾有口腔霉菌感染及尿路感染，給予抗炎抗霉菌治療后好轉(zhuǎn)，有陳舊性骨盆骨折情況，予以唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松，激素逐漸減量，后服用強(qiáng)的松15 mg，1次/d，來氟米特10 mg，2次/d，柳氮磺吡啶片0.5 g，3次/d維持。入院3天前受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，中等熱度，咳嗽少許白粘痰，查血沉78 mm/H↑，咽拭子培養(yǎng)見肺炎克雷伯氏菌1+，胸部CT：（1）右肺中葉、左肺上葉下舌段及兩肺下葉支擴(kuò)并感染（較前相仿）。（2）縱隔內(nèi)多發(fā)小-輕度腫大淋巴結(jié)。（3）心影增大，冠脈局部鈣化，心包少量積液。（4）兩側(cè)胸膜局部增厚。（5）附見膽囊結(jié)石。（6）部分肋骨陳舊性骨折。骨盆片：（1）左側(cè)髖臼及恥骨上下支陳舊性骨折。（2）左側(cè)股骨大粗隆撕脫性骨折（陳舊性）。（3）雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退變。予泛生舒復(fù)創(chuàng)成抗炎凱紛止痛同時(shí)補(bǔ)鈣護(hù)胃治療，強(qiáng)的松15 mg，1次/d，來氟米特，柳氮磺吡啶片口服維持，體溫降至正常，多關(guān)節(jié)疼痛緩解，好轉(zhuǎn)出院，門診隨訪中。

2 討論

20~40歲年輕女性一直是SLE的高發(fā)對(duì)象，盡管其發(fā)病機(jī)制不明，但雌激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生機(jī)制中起重要作用，臨床上絕經(jīng)期女性SLE病少見，有學(xué)者將50歲以上的老年女性稱為晚發(fā)型狼瘡，晚發(fā)SLE發(fā)生率從12%~18%不等［1］，鑒于老年人群在免疫功能、生理及內(nèi)分泌等方面的特殊性，故晚發(fā)型狼瘡的臨床表現(xiàn)同年輕患者存在很大差異，但起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏典型性，且預(yù)后較青年起病的患者較好，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致漏診或誤診的發(fā)生。

Boddaert等［2］認(rèn)為老年人體液免疫功能下降，產(chǎn)生自身抗體的能力衰退，加上衰老會(huì)使T淋巴細(xì)胞免疫功能下降、細(xì)胞因子失衡、免疫衰退及其免疫防御功能均有下降，Kammer等［3］亦認(rèn)為衰老影響基因表達(dá)導(dǎo)致T細(xì)胞免疫失調(diào)的生化異常，這可能是疾病發(fā)生的因素之一。有研究報(bào)道晚發(fā)SLE以關(guān)節(jié)痛出現(xiàn)的頻率較高，但本研究發(fā)現(xiàn)僅有2例患者以關(guān)節(jié)疼痛起病，Lalani等［4］認(rèn)為年輕起病的SLE患者和晚發(fā)SLE的患者臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查有明顯的差異，Mak認(rèn)為研究證明老年起病的SLE并不是良性的過程，狼瘡腎炎發(fā)生的很少見，繼發(fā)干燥綜合征多見，本研究納入的病例大多繼發(fā)干燥綜合征，推測(cè)SLE和SS是姊妹病，均有免疫系統(tǒng)的異常。

值得一提的是有1例老年患者，以發(fā)熱起病，但患者并無面部紅斑、光過敏現(xiàn)象，甚至無關(guān)節(jié)疼痛，此時(shí)提醒臨床醫(yī)師需警惕晚發(fā)型狼瘡，需及時(shí)查免疫球蛋白和補(bǔ)體、ANA、ENA譜，Yamaji［5］等和Beyan［6］等報(bào)道均為1例患者因不明原因發(fā)熱起病最后診斷為SLE。10年前Shaikh等認(rèn)為整體預(yù)后較年輕起病SLE預(yù)后佳，關(guān)節(jié)炎和皮疹是最常見的首發(fā)癥狀，腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)累及較少見，對(duì)非甾體抗炎藥敏感且很少復(fù)發(fā)，肺部累及較年輕起病的更常見，實(shí)驗(yàn)室檢查晚發(fā)狼瘡患者表現(xiàn)為高RF滴度，抗SSA、SSB陽性，而抗U1-RNP陽性和低補(bǔ)體血癥少見。

總之，晚發(fā)型系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病伊始的緩慢性、非特異性表現(xiàn)和SLE的癥狀隱匿導(dǎo)致診斷的晚發(fā)性，本研究發(fā)現(xiàn)晚發(fā)型系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并癥多，而且多繼發(fā)干燥綜合征，預(yù)后較一般患者好，治療依靠它的臨床表現(xiàn)，非甾體抗炎藥、小劑量激素奏效。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Rovensky J，Tuchynova A.Systemic lupus erythematosus in the elderly.Autoimmun Rev，2008，7(3):235-239.

［2］ Boddaert J，Huong DL，Amoura Z，et al.Late-onset systemic lupus erythematosus:a personal series of 47 patients and pooled analysis of 714 cases in the literature.Medicine (Baltimore)，2004，83(6):348-359.

［3］ Kammer GM，Mishra N.Systemic lupus erythematosus in the elderly.Rheum Dis Clin North Am，2000，26(3):475-492.

［4］ Lalani S，Pope J，De Leon F，et al.Clinical features and prognosis of late-onset systemic lupus erythematosus:results from the 1000 faces of lupus study.J Rheumatol，2010，37(1):38-44.

［5］ Yamaji K，Yasuda M，Yang KS，et al.A case of very-late-onset systemic lupus erythematosus.Mod Rheumatol，2007，17(5):441-444.

［6］ Beyan E，Uzuner A，Beyan C，et al.An uncommon cause of fever in the elderly:late-onset systemic lupus erythematosus.Clin Rheumatol，2003，22(6):481-483.

（收稿日期：2011-08-19）

（本文編輯：郎威）