腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石30例臨床分析

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床效果。方法 回顧性分析2006年1月~2011年1月筆者所在醫院收治的30例膽囊結石合并肝外膽管結石行腹腔鏡下膽囊切除術、膽總管探查術患者的臨床資料。結果 30例患者均在腹腔鏡下成功完成膽囊切除、膽總管切開取石，無中轉開腹，1例術后4周發現膽總管結石，后經T管取凈，其余患者未出現明顯并發癥。結論 腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石具有微創、安全、療效好、并發癥少的優點，在嚴格掌握手術適應證的前提下，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 纖維膽道鏡； 膽總管探查術； 肝外膽管結石

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微創外科技術因其創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點而得到全球醫學界的認可并得以廣泛開展。近年膽道疾病的微創治療已成為研究熱點，腹腔鏡膽總管探查術亦得到大力發展。本院自2006年1月~2011年1月成功實施腹腔鏡聯合膽道鏡行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔鏡膽總管切開探查取石、T管引流術（laparoscopic choledochotomy T tube drainage，LCTD)30例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月~2011年1月，筆者所在科室共收治30例膽囊結石合并肝外膽管結石患者，其中男10例，女20例，年齡28～70歲，平均42歲。病史1周～10年，均有不同程度的膽絞痛、發熱、黃疸，術前經超聲、CT、MRCP等檢查明確有膽囊結石并肝外膽管結石，膽總管擴張，直徑為1.0～2.0 cm，膽管內結石為單發或多發，合并膽管炎5例，膽管結石分布在膽總管26例，肝總管4例，肝內膽管無病變。

1.2 手術方法 全部采用氣管插管全麻、四孔法，在臍下緣作10 mm弧形切口，通過該切口穿入10 mm套鞘，建立CO2氣腹，壓力達12～14 mm Hg，置入腹腔鏡，觀察腹腔內臟器。確定可行腹腔鏡手術后，在右肋緣下2～3 cm處與右側腋前線、鎖骨中線及劍突下分別做5 mm、5 mm、10 mm切口，在腹腔鏡監視下穿入相應套鞘，插入相應器械。搖床成頭高10°～15°，左斜20°～30°，牽拉膽囊，顯露膽囊三角及肝門結構；膽囊三角的解剖應用電凝鉤及分離鉗游離膽囊管及膽囊動脈。電凝凝斷膽囊動脈，近膽囊處上鈦夾夾閉膽囊管，暫不切斷膽囊管。向右外側牽拉膽囊，顯露肝十二指腸韌帶，以電凝鉤或剪刀解剖肝十二指腸韌帶腹膜，顯露呈藍色的膽總管前壁，穿刺確認后，電凝膽總管前壁的小血管，用膽總管切開刀或電凝鉤挑開膽總管前壁1～2 cm。膽總管切開后，吸盡溢出的膽汁，直接看到結石者，用腹腔鏡專用彎分離鉗或取石鉗直接取出膽管內結石，裝入標本袋內。用纖維膽道鏡經劍突下套鞘進入膽管內，探查肝總管及左右肝管，后觀察膽總管中下段，若有結石存在，經膽道鏡放入取石網取石，直至結石取凈，最后膽道探頭試探通過Oddi括約肌，檢查術野無出血、膽漏及臟器損傷后，根據膽總管直徑將修剪后的T管經劍突下套鞘置入膽總管，用3~0可吸收線縫合膽總管切口，沖洗無膽漏。距膽總管0.5 cm置2枚可吸收生物夾夾閉膽囊管，切斷膽囊管，順行切除膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，于小網膜孔放置腹腔引流管于右側腋前線切口引出體外，T管經右鎖骨中線肋緣下切口引出體外并分別固定。將膽囊放入標本袋內由臍孔取出送病檢。

2 結果

30例患者均手術成功，１例術后4周造影發現膽總管結石，后經T管竇道取凈結石。手術時間100～200 min，平均140 min，術中失血20～100 ml，平均40 ml。術后24 h內所有患者均可下床活動，進低脂半流質飲食，術后2～3 d拔除腹腔引流管，5～8 d出院，術后3～4周常規T管造影，無殘留結石術后6～7周拔除T管，無1例出現膽漏、膽道狹窄、膽道出血，隨診3個月~5年均無異常。

3 討論

3.1 可行性評價 腹腔鏡膽囊切除術已逐步取代傳統的開腹膽囊切除術而成為治療膽囊良性病變的金標準，具有不開腹、痛苦少、創傷小、恢復快的優點，已得到廣泛的開展［1，2］。隨著腹腔鏡及內鏡設備的日臻完善，微創治療肝外膽管結石的理念逐漸為膽道外科醫生所接受，特別是利用腹腔鏡手術在切除膽囊的同時進行膽總管探查、纖維膽道鏡取石，使部分肝外膽管結石患者免受開腹的痛苦，已成為腹腔鏡手術研究的熱點［3］。

3.2 LCTD的適應證 臨床上具有開腹膽總管探查T管引流術指征的患者都適合本手術，但在開展LCTD早期應嚴格掌握其適應證［5］，目前腹腔鏡膽總管探查的手術適應證主要為：膽囊結石合并膽總管結石；單純膽總管結石或肝總管結石；原發性或繼發性肝內1~2級膽管結石；膽總管直徑大于1 cm；術前行EST不成功或取石不完全；肝內膽管無明顯狹窄。既往有上腹部手術病史者應審慎選擇該術式。

3.3 LCTD手術體會 LC技術已經成熟，但在腹腔鏡膽總管切開探查方面各有不同的體會［5，6］。筆者的體會是，(1)早期由于手術操作復雜、手術時間較長對病例選擇性較強，一般要求無既往上腹部手術史、膽總管直徑大于1 cm。(2)切開膽總管前先用細針頭穿刺確認再切開，以避免造成誤傷。膽總管切開的位置應位于膽總管前壁正中，便于膽道鏡取石及膽管縫合，取出結石后根據膽總管直徑置入不同外徑的T管，于T管上下各縫合2～3針。縫合時用專用腹腔鏡縫合針，用3~0可吸收縫線，針距以0.3～0.4 cm為宜，縫合后T管內注水檢驗有無膽汁漏。術中筆者主要用纖維膽道鏡及取石網籃，若膽管結石較大或嵌頓，取石困難，可用取石鉗或網籃碎石后再取石，可取得滿意效果。如果患者全身情況差或處理復雜的肝外膽管結石時，不應追求術中一次取盡結石，可留置22號以上T管，待術后第6～8周經T管竇道膽道鏡取石，以利于手術的安全和患者的康復。此外，取石的方法還有膽道沖洗、擠壓和向腸道內推擠等綜合手段［7，8］，可以借鑒學習。(3)膽道鏡為軟鏡，腔鏡下以膽道鏡探查時有時較困難，所以劍突下套鞘應靠近膽總管切開處，以使膽道鏡獲得支持，便于膽道鏡探查膽道。術中膽道鏡探查一定要徹底，向下必須進入十二指腸，向上要看到左右肝管分支以上。明確括約肌處無結石嵌頓后，才能放置T管。

總之，在設備條件具備的情況下，腹腔鏡結合膽道鏡膽囊切除、膽總管探查取石術與開腹的傳統膽囊切除、膽總管探查取石術比較，具有住院時間短、創傷小、痛苦輕、費用低、恢復快、術后并發癥少等優點。兩鏡聯合治療各種膽石癥符合微創外科的進展和發展趨勢［9］，符合“以人為本”的微創人文理念［10］。雖然目前廣泛開展LCTD尚有一定的難度，但隨著廣大肝膽外科醫師腹腔鏡操作水平的提高及手術器械的改進，LCTD的手術適應范圍將會逐步擴大，LCTD將會越來越普及，為廣大膽石癥患者提供更為理想的治療方法，具有廣泛的臨床應用前景。

參 考 文 獻

［1］ 何兵才，高陽，唐平.腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石探查術156例臨床體會.腹腔鏡外科雜志，2007，12（6）：519-521.

［2］ 王克流，高鵬，石磊，等.腹腔鏡治療膽系結石1521例報告.腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：150-151.

［3］ 戴曉江，印慨，陳丹磊，等.腹腔鏡下膽總管探查取石術91例.腹腔鏡外科雜志，2008，13（2）：139-140.

［4］ 陳亞進，曹銘輝，徐國權，等.應用腔鏡技術治療肝內外膽管結石的臨床研究.中國微創外科雜志，2004，4（6）：468-469.

［5］ 黃志強.現代腹腔鏡外科學.北京：北京人民出版社.1994:178-189.

［6］ 杜強，袁江水，張將，等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡、膽道鏡配合外科手術治療膽石病118例體會.腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：55-56.

［7］ 陳斌，秦仁義，胡明彥.腹腔鏡膽總管切開取石方法探討.腹腔鏡外科雜志，2003，8（2）：75-76.

［8］ 欒加喜，唐昌慧，李宇. 腹腔鏡膽總管切開探查80例臨床分析.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（7）：1057-1058.

［9］ 鄭民華.微創外科的進展和發展趨勢.中國實用外科雜志，2002，22（1）：16-17.

［10］ 王永光，裘法祖，杜如昱.腹部外科中的微創技術及其發展.腹部外科，2005，18（1）：15-16.

（收稿日期：2011-09-28）

（本文編輯：郎威）