重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療的現(xiàn)況和展望

【關(guān)鍵詞】 急性胰腺炎； 重癥； 中西醫(yī)結(jié)合

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重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種常見(jiàn)的臨床急腹癥，其病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，治療棘手，并發(fā)癥多，目前病死率仍高達(dá)22.7%［1］。有關(guān)其治療方法的探索一直是研究的熱點(diǎn)，隨著本病病因及病理生理的逐步揭示，治療觀念已從20世紀(jì)中期提倡早期手術(shù)治療變?yōu)樵缙趦?nèi)科綜合治療，控制和減少全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）對(duì)器官的損傷，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重感染、出血、局部膿腫腐蝕并穿孔等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)的個(gè)體化治療模式。“個(gè)體化綜合治療方案”替代了以往一律采用手術(shù)治療的方案建立了多科學(xué)綜合診療體系，使SAP的病死率有了明顯的下降［2］。近年來(lái)，隨著對(duì)中醫(yī)中藥基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用的深入，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療SAP取得顯著的療效，即明顯減少SAP并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程和住院天數(shù)，提高治愈率。重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療也成為近期的研究熱點(diǎn)。本文就中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展及新觀念綜述以下。

1 重癥急性胰腺炎的傳統(tǒng)治療

1.1 針對(duì)病因的治療 (1)膽源性急性胰腺炎。首先要鑒別有無(wú)膽道梗阻病變，凡伴有膽道梗阻者，一定要及時(shí)解除梗阻，首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開(kāi)取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開(kāi)腹手術(shù)，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有無(wú)阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。(2)高血脂性急性胰腺炎。近年來(lái)明顯增多，因此，入院時(shí)一定要詢問(wèn)高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時(shí)注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測(cè)血脂。三酰甘油>11.3 mmol／L易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時(shí)間內(nèi)降至5.65 mmol／L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。藥物治療可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。(3)酒精性急性胰腺炎。針對(duì)酒精性急性胰腺炎的可能致病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌，改善十二指腸酸化狀態(tài)；強(qiáng)調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。(4)其他病因。對(duì)于其他能發(fā)現(xiàn)的病因，也要及時(shí)針對(duì)病因治療，如高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要作降鈣治療和相應(yīng)的甲狀旁腺手術(shù)。對(duì)于病因不明者，在按病程分期選擇相應(yīng)治療的同時(shí)，仔細(xì)觀察有無(wú)隱匿病因的出現(xiàn)。

1.2 早期識(shí)別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征 在早期進(jìn)行正規(guī)的非手術(shù)治療包括充分液體復(fù)蘇和去除病因治療的同時(shí)，密切觀察臟器功能變化，如果臟器功能障礙呈進(jìn)行性加重，即可及時(shí)判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎，需要爭(zhēng)取早期手術(shù)引流，手術(shù)方式盡量簡(jiǎn)單以渡過(guò)難關(guān)。若患者無(wú)手術(shù)條件，需要積極創(chuàng)造，包括應(yīng)用機(jī)械通氣改善機(jī)體氧供，應(yīng)用血濾糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的危象等［3］。腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般來(lái)講，當(dāng)IAP≥25 cm H2O時(shí)，就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓，需要酌情選用［4］。

2 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)重癥急性胰腺炎的治療

近幾十年，我國(guó)天津、大連、吉林等地分別報(bào)道了采用中西醫(yī)結(jié)合方法調(diào)理臟腑、疏通氣血，改變西醫(yī)強(qiáng)調(diào)禁食、胃腸減壓、解痙及抑制胰腺外分泌的常規(guī)方法，對(duì)重癥急性胰腺炎的治療取得了肯定的效果。中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療的主要方法：(1)發(fā)病初始，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)循環(huán)血容量，防治休克。中醫(yī)藥主要采用益氣救陰方法，通常采用生脈注射液(20~60 ml/d，療程7~14 d)、黃芪注射液和香砂六君子湯等［5］。(2)改善胰腺微循環(huán)、減輕全身炎癥反應(yīng)。除低分子右旋糖酐注射液和皮質(zhì)激素類藥物外，中醫(yī)藥采用活血化瘀、清熱解毒的方法，常用丹參注射液。(3)盡快解除腸麻痹，啟動(dòng)腸功能，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)和控制腸道細(xì)菌易位和胰周感染，除新斯地明外，最常用的是中醫(yī)的通里攻下法，同時(shí)，觀察腹部體征變化，除密切觀察腹膜炎體征外，著重觀察腸鳴情況，以判斷病情輕重和中藥治療的療效。(4)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸功能和腎功能，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽度和定時(shí)檢測(cè)血?dú)夂湍I功能。持續(xù)給氧，必要時(shí)及時(shí)氣管插管給予機(jī)械輔助通氣。在循環(huán)血容量穩(wěn)定的情況下，對(duì)尿素氮和肌酐升高者，適當(dāng)給予利尿處理。發(fā)現(xiàn)少尿或尿素氮和肌酐嚴(yán)重升高，及時(shí)予以透析治療。(5)每日或間日查電解質(zhì)、血常規(guī)、淀粉酶。酌情復(fù)查血?dú)狻⒏喂Γ攸c(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖和血脂。

目前，有很多中藥被用于治療急性胰腺炎，下面介紹幾種文獻(xiàn)報(bào)道被證實(shí)有效的中藥制劑及其藥理作用。

2.1 大柴胡湯 藥物組成：大黃9 g（后入），枳實(shí)24 g，厚樸15 g，白芍15 g，柴胡12 g，黃芩12 g，半夏9 g，生姜三片，丹參30 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，梔子12 g，茵陳30 g，延胡索30 g［6］。

大柴胡湯是《傷寒論》治療少陽(yáng)邪熱未解、陽(yáng)明里熱熾盛證的代表方，功在清熱解毒、通腑瀉熱、疏肝解郁、活血化瘀。現(xiàn)代藥理研究，大柴胡湯可有效減少胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等酶的釋放，減少胰腺的自溶現(xiàn)象。方中重用大黃瀉下攻積、清熱瀉火，可明顯減輕患者腹脹，有效抑制腸球菌、大腸桿菌，減輕腸源性細(xì)菌感染，免除或減輕腸菌移位的功能；同時(shí)能促進(jìn)胃腸道電生理活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，清除腸內(nèi)腐敗物質(zhì)和毒素，清除氧自由基，改善腸微循環(huán)，增加組織灌流，恢復(fù)腸道功能而保護(hù)胃腸黏膜［7］。枳實(shí)、厚樸行氣消腫，助大黃攻里瀉下，白芍柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)、厚樸相配可理氣活血，以解心下滿痛。柴胡與黃芩和解少陽(yáng)、疏肝理氣。半夏、生姜降逆止嘔。諸暴痛證，必有瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。無(wú)論氣滯、濕阻還是熱毒，重癥膽源性胰腺炎均存在瘀血阻絡(luò)病機(jī)，故加用丹參活血化瘀，現(xiàn)代藥理研究表明丹參能改善胰腺的微循環(huán)障礙，降低胰管壓力，抑制毛細(xì)血管的通透性，減少炎癥性滲出并能促進(jìn)炎癥滲出的吸收，對(duì)機(jī)體重要組織器官有保護(hù)作用［8］。金銀花、蒲公英、梔子清熱解毒、清泄肝膽之熱，茵陳清肝利膽，延胡索化瘀止痛。

2.2 清胰疏肝湯 藥物組成：生大黃20 g（后下），柴胡10 g，玄明粉10 g（沖），枳實(shí)12 g，厚樸10 g，黃芩15 g，白芍藥15 g，蒲公英20 g，延胡索15 g。腹痛甚加木香10 g、郁金10 g、川楝子15 g；惡心嘔吐劇烈加姜竹茹10 g、黃連6 g；熱毒甚加金銀花10 g、敗醬草15 g；濕熱黃疸加茵陳15 g、焦梔子10 g、金錢草15 g。水煎共取汁250 ml，分2次保留灌腸［9］。

急性胰腺炎的基本病機(jī)為胰管引流不暢及胰酶被激活引起自身消化，還與胰腺微循環(huán)障礙有關(guān)。急性胰腺炎屬中醫(yī)學(xué)腹痛、胃脘痛、脾癉等范疇。其病機(jī)多因飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩，嗜酒過(guò)度，情志失調(diào)，氣機(jī)不暢等多種因素，導(dǎo)致肝膽氣滯血瘀，脾胃運(yùn)化失司，濕蘊(yùn)熱蒸，腑氣不通，不通則痛。根據(jù)“六腑以通為用”、“通則不痛”的理論，治宜通腑攻下、清熱利濕、化瘀導(dǎo)滯［10］。清胰疏肝湯方中大黃苦寒沉降，入氣分，行血分，走而不守，瀉下攻積，清熱瀉火，活血解毒，是為君藥；臣以柴胡清熱疏肝利膽；芒硝、枳實(shí)、厚樸瀉熱軟堅(jiān)、理氣導(dǎo)滯；佐以黃芩、蒲公英清熱利濕解毒；延胡索理氣活血；使以白芍藥緩急止痛。諸藥合用，共奏清熱攻下、行氣開(kāi)結(jié)之功，可使腑氣通，瘀滯化，熱毒清，胃腸功能恢復(fù)提前，避免病情向危重演變。

2.3 大承氣湯 藥物組成：生大黃10 g(后下)、芒硝10 g(兌)、枳殼15 g、厚樸15 g、銀花20 g、敗醬20 g、紅藤20 g、赤芍20 g、蒲公英20 g、桃仁15 g［11］。

有研究表明，大承氣湯加味治療能夠明顯縮短胃腸減壓、血淀粉酶恢復(fù)正常和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，與對(duì)照組有顯著性差異。大承氣湯加味能夠作用于急性重癥胰腺炎的多個(gè)環(huán)節(jié)，大黃具有抑制胰酶，影響胰腺外分泌功能，其瀉下作用利于腸道毒素排泄，抑制腸道細(xì)菌過(guò)度滋生，維持腸道微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)腸道黏膜，防止細(xì)菌易位和感染，松弛Oddi括約肌；生大黃配伍芒硝具有較強(qiáng)的抗炎作用，刺激腸道增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣，腸麻痹得到改善，大量的腸內(nèi)容物及毒素被排出，有效阻止腸黏膜屏障的損害和腸道細(xì)菌的易位；枳殼、厚樸行積滯，消痞滿，散腹脹，寬中理氣；桃仁、赤芍藥活血化瘀；諸藥合用，可改善腸管血液循環(huán)，減少炎性滲出，增進(jìn)滲液吸收，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。根據(jù)病情辨證加味，嘔吐加竹茹、法夏，若發(fā)熱加黃連，若腹脹甚加檳榔、佛手［12］。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上除使用胃管內(nèi)注入外，還結(jié)合中藥高位保留灌腸，可刺激腸蠕動(dòng)，松弛膽管口括約肌，降低胰管壓力，減少胃腸道內(nèi)毒素的吸收。由于急性重癥胰腺炎患者常須禁食，口服中藥受到限制，尤其腹脹嘔吐明顯患者，中藥高位保留灌腸就是一種非常可行的方法。

2.4 血必凈 血必凈主要成分為赤芍，川芎，丹參，紅花，當(dāng)歸等［13］。

現(xiàn)代藥理證明赤芍、丹參、紅花可以改善微循環(huán)，增加血流量，降低炎癥反應(yīng)以及毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，促進(jìn)炎癥吸收，抑制炎性肉芽腫形成，因而可以充分降低感染過(guò)程的病理?yè)p害。另外，還可以增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吸附功能以及白細(xì)胞的吞噬能力，使血腫以及其他壞死組織易被吞噬細(xì)胞吞噬吸收。川芎嗪可以直接改善紅細(xì)胞變形性，抑制血小板聚集，抑制TAX2的合成和釋放，促進(jìn)PGI2的合成，從而調(diào)節(jié)TAX2-PGI2的平衡；同時(shí)，川芎嗪還可以組織缺氧時(shí)鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生擴(kuò)血管作用。大量基礎(chǔ)研究以及臨床實(shí)踐證明，血必凈具有強(qiáng)效抗內(nèi)毒素作用，也有強(qiáng)效拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核/巨噬產(chǎn)生的內(nèi)源性炎性介質(zhì)，失控性釋放的作用，增加血小板以及纖維蛋白原含量，增加血小板聚集力，改善彌漫性血管內(nèi)凝血的凝血?jiǎng)┲飘惓＃瑫r(shí)提高超氧化物歧化酶活性等作用。臨床大多用于治療急性危重病，比如由于細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(即膿毒癥)，以及有感染引發(fā)的多臟器功能失常綜合征(即多臟衰)，經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，療效滿意。

諸多研究表明，中西結(jié)合對(duì)治療重癥急性胰腺炎有著肯定的功效，而隨著我國(guó)中醫(yī)藥的進(jìn)一步發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合在治療重癥胰腺炎必將扮演更為重要的角色。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-08-15）

（本文編輯：梅宏偉）