NSTE-ACS患者冠脈病變特點與心功能不全的研究

基金項目：沈陽醫學院科技基金項目（項目編號：20101025）

作者單位：110002中國醫科大學（王曉萍）；中國醫科大學附屬盛京醫院（孫志軍）；沈陽醫學院沈洲醫院（吳蔚，邵冰，秦瑩，宋平南，孫琳）

通訊作者：孫志軍

【摘要】 目的 研究NSTE-ACS患者冠狀動脈病變特點和心功能不全的關系。方法 選擇445例NSTE-ACS患者隨機分為NSTEMI（140例）組和UA組(305例)，回顧性分析入選者的住院病歷資料，比較兩組基線資料、冠狀動脈造影結果和支架情況，總結NSTEMI組患者冠脈病變特點與心功能不全的關系。結果 NSTEMI組的三支病變、左主干病變的例數高于UA組（P<0.05）；NSTEMI組的彌漫性病變、次全閉塞和完全閉塞、側支循環的例數顯著高于UA組（P<0.01）；Logistic回歸分析顯示影響NSTE-ACS患者心功能不全事件的因素是空腹血糖升高、入院時心率、三支病變、LAD近段次全閉塞和完全閉塞病變、支架總長度。結論 NSTEMI組患者多支血管病變常見，病變范圍廣，病變程度嚴重，心功能不全發生率較高。

【關鍵詞】 冠狀動脈疾病； 心功能不全； 冠狀動脈造影

Characteristics of coronary lesions in NSTE-ACS patients with heart dysfunction WANG Xiao-ping*，SUN Zhi-jun，WU Wei，et al.*China Medical University，Shenyang 110002，China

【Abstract】 Objective To research the patients of NSTE-ACS，whose relationship coronary artery disease with heart failure characterized.Methods 425 NSTE-ACS patients were randomly divided into NSTEMI (155 cases) group and the UA group (270 cases)，retrospective analysis patients medical records，Baseline data，the results of coronary angiography and stent case were compared.Summary NSTEMI patients relationship between the coronary artery disease and heart failure characterized.Results NSTEMI group of three-vessel disease，left main disease greater than the number of patients in UA group（P<0.05）;NSTEMI group of diffuse lesions，and subtotal occlusion and complete occlusion，collateral circulation was significantly higher than the number of patients in UA group（P<0.01）;Logistic regression analysis showed that affected patients with NSTE-ACS factor in heart failure events was elevated fasting glucose，admission heart rate，three-vessel disease，LAD proximal subtotal occlusion and total occlusion，stent length.Conclusion NSTEMI group of patients with multiple vessel disease in common;a wide range of diseases，severe lesions，a higher incidence of cardiac dysfunction in NSTEMI group.

【Key words】 Coronary artery disease； Heart failure； Coronary angiography

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非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)是由于冠狀動脈內不穩定性粥樣硬化斑塊破裂所引發冠脈內血栓形成，使血管腔部分或者完全堵塞所產生的一組急性心肌缺血綜合征，它包括不穩定型心絞痛(UA)和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，具有起病急、病情變化快及病死率高的特點，它是目前世界范圍內影響人們身心健康的一個社會公共衛生問題。本研究旨在調查非ST段抬高急性冠脈綜合征患者臨床資料和冠狀動脈病變特點與CAG和(或)PCI術后嚴重心臟不良事件（MACE）的關系，尤其是心功能不全，為臨床醫師提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在沈陽醫學院沈洲醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院，選擇2004年12月~2009年11月入院的行CAG和或PCI術的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者445例，其中男255例，年齡27～89歲，平均（63.43±10.34）歲，女190例，年齡34～85歲，平均（65.23±14.57）歲。所有的患者分為不穩定型心絞痛組（305例）和急性非ST段抬高心肌梗死組（140例）。

1.2 入選及排除標準 所有非ST段抬高急性冠脈綜合征患者住院期間行CAG和(或)PCI術的；排除先心病、瓣膜病和心肌病等其他心臟疾患。

1.3 資料收集

1.3.1 查詢記錄入選者的住院病案資料，詳細記錄入選者的臨床特點及主要不良心臟事件（MACE）。主要不良心臟事件定義為死亡、非致死性再梗死、靶病變再血管化治療、心絞痛再入院、心功能惡化和心源性休克。

1.3.2 冠狀動脈造影及PCI結果分析

1.3.2.1 冠狀動脈狹窄的判斷 采用目測直徑法，即通過目測判斷狹窄處的狹窄處兩端正常血管直徑的百分比的方法。輕度狹窄：狹窄<30%；中度狹窄：狹窄介于30%～50%；重度狹窄：狹窄介于50%～90%；次全閉塞：狹窄>90%；完全閉塞：無血流通過。記錄左主干病變、分叉病變情況。

1.3.2.2 冠狀動脈狹窄的形態特征 簡單病變為病變局限，同心型或偏心型狹窄，表面光滑。復雜病變彌漫或形態不規則，管腔內充盈缺損或息肉狀突出或血栓形成。

1.3.2.3 冠狀動脈造影時對側和同側冠脈側支血流循環可分為0～Ⅲ級（Rentrops分級）。0級是無側支顯影；Ⅰ級是邊緣支顯影；Ⅱ級側支心外膜段部分顯影；Ⅲ級是側支心外膜段完全顯影［9］。

1.4 隨訪 出院后主要不良心臟事件通過電話或門診隨訪完成，了解患者的預后情況。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；主要不良心臟事件獨立預測因素的分析采用多因素Logistic回歸進行分析，經篩選后，納入模型的變量包括白細胞數升高、空腹血糖升高、心電圖ST下移、左主干病變、三支病變、LAD近段次全閉塞和完全閉塞病變、支架總長度、支架數。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入選的患者一般基線資料和藥物使用情況 445例NSTE-ACS患者分為不穩定型心絞痛組、急性非ST段抬高心肌梗死組。其中不穩定型心絞痛組有305例，占68.5%；急性非ST段抬高心肌梗死組有140例，占31.5%。見表1。

2.2 兩組臨床資料的比較 兩組患者住院資料比較，NSTEMI組的年齡與UA組比較差異具有統計學意義（P<0.05）；NSTEMI組的入院心率、空腹血糖、心電圖ST下移與UA組比較差異有統計學意義（P<0.05）；NSTEMI組的白細胞數同UA組比較差異有顯著性統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組冠狀動脈病變特點及PCI情況比較 NSTEMI組的三支病變、左主干病變的例數高于UA組，P<0.05；NSTEMI組的彌漫性病變、次全閉塞和完全閉塞、側支循環的例數顯著高于UA組（P<0.01）。NSTEMI組的每例平均治療病變數、每例平均植入支架數、平均支架長度、平均支架直徑均高于UA組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的主要不良心臟事件比較 NSTEMI組的MACE事件的發生率較UA組高(P<0.05)；心功能惡化的MACE事件的發生在NSTEMI組高于UA組(P<0.05)；而且住院期間心功能惡化的MACE事件的發生NSTEMI組較UA組高(P<0.05)。見表4。

2.5 多因素Logistic回歸分析影響NSTE-ACS患者發生心功能不全事件的因素，在影響NSTE-ACS患者心功能不全事件的因素中危險因素最強的支架總長度，b=1.62，見表5。

3 討論

一直以來，非ST段抬高急性冠脈綜合征是人們關注的焦點。臨床上部分NSTE-ACS患者經過了經皮冠狀動脈介入治療以及抗凝、抗栓、調脂等強化的藥物治療，但仍會在近期或遠期發生各種心臟事件，甚至影響患者的生活質量。所以如何早期識別這部分患者，改善其預后，一直是研究的重點課題。本研究通過分析NSTE-ACS患者臨床資料和冠狀動脈病變特點與CAG和／或PCI術后嚴重心臟不良事件（MACE）的關系，尤其是心功能不全，為臨床醫師提供依據。

本研究顯示，NSTEMI組患者的吸煙情況明顯高于UA組，吸煙可以導致冠狀動脈內皮功能紊亂，促進脂質沉積，誘發冠狀動脈痙攣，增加血小板聚集等諸多環節促進動脈粥樣硬化斑塊的發展，增加MACE的發生率，而戒煙后發生MACE的危險逐漸降低［1~3］。

白細胞計數是一種臨床常用的簡單方便的檢測手段，它與ACS預后的關系得到國內外的重視。國內外大量研究均顯示，ACS患者白細胞計數升高與心肌灌注不良、梗死面積擴大、血栓負荷加重、心功能不全、短期和長期死亡率升高等相關［4~6］。本研究結果顯示，入院時白細胞數在NSTEMI組有一定程度的升高，提示患者梗死相關動脈病變重，梗死面積大，因此，入院白細胞計數可以作為評價非ST段抬高急性冠脈綜合征患者病變嚴重程度的一個指標。

應激性血糖升高在急性冠脈綜合征早期較為常見，已有研究證實，早期血糖上升程度以及持續時間與心肌梗死的心功能不全、心源性休克和死亡具有良好的相關性，血糖與預后成負相關［7］。本研究結果顯示，NSTEMI組的血糖高于UA組，因此，升高的血糖水平既反映了急性的應激狀態，也增加了主要不良心血管事件的風險。

對于NSTEMI，本組資料顯示，大多是同時合并雙支或多支病變，而且血管的狹窄程度均較重，故其ST段及T波改變大多較廣泛，在臨床工作中應對這部分患者引起高度重視。UA組ECG變化多以發作時ST段下移為主；還有部分患者心絞痛發作時ST段無明顯變化，這些患者冠狀動脈造影結果顯示有多支病變，所以是因多支病變使心電向量相互抵消所致。

本研究分析了兩組的冠脈造影結果，UA組中有部分患者病變血管狹窄程度屬于輕中度，甚至<50%，這部分患者發病機制可能也與不穩定斑塊的繼發改變有關。NSTEMI組中多支病變、彌漫性病變和側支循環均高于UA組。因此，NSTEMI組患者由于缺血預適應的保護，在經歷了較長時間的心絞痛病史后，冠狀動脈造影表現出血管病變復雜且較嚴重的特征。因而NSTEMI組患者在臨床工作和冠狀動脈介入術前、術后都應予以充分評估，以便準確地干預及判斷預后。CAG在判斷粥樣斑塊的大小及組成及管壁的厚度方面存在局限，近年來隨著血管內超聲(IVUS)的開展則很好地解決了上述的局限。

PCI治療NSTEMI的目標主要是改善心肌需氧與供氧之間的不平衡，特別是預防斑塊破裂和血小板聚集引起的心血管事件，FRISCII［8］及TACTICS-TIMI 18等大規模臨床試驗研究證實NSTEACS患者應盡早行CAG及PCI術，冠脈內放置支架并聯合使用抗血小板和他汀類藥物，可顯著降低1年內心梗的發生率和心血管事件死亡率。

本研究分析了左主干病變、三支病變、LAD近段次全閉塞和完全閉塞病變是NSTE-ACS患者MACE事件的危險因素，另外支架總長度也是MACE事件的危險因素，而既往的研究也支持上述結果［9~12］。因此，住院期間和出院后的主要不良心臟事件的發生與冠脈病變特點和介入治療關系更大，而臨床因素如性別、高血壓等可能是相對次要的影響因素。

在本研究中，NSTEMI組患者多支血管病變常見，病變范圍廣，病變程度嚴重，而且由于心肌缺血嚴重，部分心肌細胞發生壞死，左室重塑，心臟功能受損，心功能不全發生率（15.7%）較UA組高(UA組：5.2%)。通過多因素Logistic回歸分析發現影響非ST段抬高急性冠脈綜合征患者發生心功能不全事件的因素有三支病變（OR:1.68，95%CI:1.42～1.88，P=0.02），LAD近段次全閉塞和完全閉塞病變（OR:1.23，95%CI:1.01～1.40，P=0.02），支架總長度（OR:2.78，95%CI:2.15～2.92，P<0.01）。影響NSTE-ACS患者心功能不全事件的因素中危險因素最強的是支架總長度，b=1.62。

因為本研究為非隨機的回顧性研究，不能完全排除選擇性偏倚等因素，因此，具有一定程度上的局限性。筆者可以進一步開展更多中心的、更大規模的、隨機、對照、長期隨訪的臨床研究。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-09-16）

（本文編輯：郎威）