射頻消融在肝癌破裂出血治療中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討射頻消融在肝癌破裂出血治療中的價值。方法 選取本院2例無法手術(shù)切除腫瘤的肝癌患者，對其肝癌破裂出血情況行HCC RFA治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪觀察顯示，18個月內(nèi)患者肝內(nèi)病灶完全消融，瘤體明顯縮小，未表現(xiàn)出復發(fā)征象。結(jié)論 射頻消融治療對治療巨大肝癌的難治性破裂出血，治療周期短，患者創(chuàng)傷小，近期治療效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 射頻消融； 肝癌； 破裂出血

The application of radiofrequency ablation for ruptured hepatocellular carcinoma LIN Wei-yu.The Peoples Hospital of Shanwei，Shanwei 516600，China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of Radiofrequency ablation for Ruptured Hepatocellular Carcinoma.Methods 2 cases of hepatic carcinoma patients of cant surgery to remove the tumor underwent percutaneous ultrasound-guided RFA.Results The follow-up show，liver lesions disappears completely and tumor decreased obviously in 18 months，and not found signs of recurrence.Conclusion Radiofrequency ablation therapy to treat Ruptured Hepatocellular Carcinoma had the advantage of minimally invasive and treatment cycle shortly，recent treatment effect significantly.

【Key words】 Radiofrequency ablation； Hepatic carcinoma； Rupture and bleeding

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肝細胞癌（HCC）發(fā)病率高、危害性大，自發(fā)性破裂出血就屬于肝癌患者嚴重致命的一種并發(fā)癥，發(fā)生率約3%～15%，由于治療難度較大、預后困難等原因，急性期內(nèi)病死率高達25%～75%，且腫瘤在渡過急性期后不能及時行二期切除，多數(shù)患者會在6個月內(nèi)死于腫瘤病程進展、腹腔內(nèi)廣泛種植等情況，平均中位生存期為9.7個月［1］。而射頻消融局部治療方式（radiofrequency ablation，RFA）自上世紀90年初應(yīng)用于肝癌治療以來，其生存療效和社會效益得到普遍肯定，對肝癌治療模式產(chǎn)生了相當程度上的轉(zhuǎn)變。本文即綜合相關(guān)文獻及本院2例肝癌患者的臨床資料，對射頻消融在肝癌破裂出血中的應(yīng)用價值略作探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2例病例均為男性，分別為46歲、53歲。第1例患者屬急性闌尾炎誤診住院治療，既往有乙肝病史16年，病前肝功能正常，半年內(nèi)體重降低約5 kg；常規(guī)體檢結(jié)果顯示血壓72/48 mm Hg，脈搏126次/min，腹腔內(nèi)穿刺抽出不凝血，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝中葉存在占位性病變；MRI檢查顯示：患者肝中葉肝癌最大徑12 cm，伴有腹腔內(nèi)積血，肝動脈支、左右肝門靜脈支及肝管受腫瘤壓迫，走行異常；行急診剖腹探查術(shù)后發(fā)現(xiàn)中肝葉巨大肝癌，癌灶周圍可見大量血凝塊，伴有腹腔內(nèi)大量積血。第2例患者是行增強CT檢查時出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛急診入院的，其診斷結(jié)果如下。體檢：血壓106/70 mm Hg，脈搏92次/min，腹腔內(nèi)穿刺抽出不凝血，且全腹出現(xiàn)輕度壓痛、肌緊張；經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變及腹腔內(nèi)積液，診斷為“右肝癌自發(fā)性破裂出血”。行急診剖腹探查術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝頂部觸及約10 cm左右腫塊，腹腔內(nèi)存在大量陳舊性血液，且突出肝表面破裂，有血液滲出。

1.2 治療方法 2例病例急診行剖腹探查止血術(shù)發(fā)現(xiàn)，因腫瘤較大、難以切除，結(jié)扎肝動脈止血的近遠期療效預期不理想，故決定行HCC RFA治療（肝細胞癌射頻消融治療）、膈肌部分切除術(shù)及腹腔內(nèi)清洗術(shù)。對癌灶行多點RFA治療后，癌灶逐漸縮小、變硬，而后最大限度地清除消融的癌組織；縫合肝邊緣縫，將剩余肝癌組織包繞于橢圓形球體內(nèi)，再次行RFA治療；反復清洗腹腔后，用1.0 g/L氟尿嘧啶的蒸餾水浸泡腹腔30 min。隨后兩周內(nèi)視病患身體情況多次向腹腔內(nèi)注射氟尿嘧啶，規(guī)格為0.75 g氟尿嘧啶+1000 ml蒸餾水，通過輸液泵30 min內(nèi)注入腹腔，避免腹腔內(nèi)種植。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察1個月后MRI檢查顯示，患者腫瘤瘤體明顯縮小，存在部分散在活性癌組織，瘤體周邊較為明顯。術(shù)后7個月隨訪觀察及CT復檢顯示患者肝內(nèi)病灶完全消融，患者身體狀況及生活質(zhì)量漸趨改善；術(shù)后18個月，CT檢查與MRI顯示肝癌原病灶區(qū)及其周圍未出現(xiàn)HCC復發(fā)征象，肝臟其他部位無異常病灶征象。

3 討論

3.1 射頻消融（RFA）的治療原理和治療途徑 據(jù)統(tǒng)計，原發(fā)性肝癌破裂出血約占肝癌患者死亡病因的10%左右［2］，由于該病病發(fā)突然、病程進程迅速，且常伴有休克癥狀，因此，搶救難度較大。就目前肝癌破裂出血的止血治療手段來看，多采用肝切除、紗布填塞壓迫止血或肝動脈結(jié)扎等手術(shù)方法，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的癌細胞病變范圍較廣的肝癌破裂出血，治療較為困難，因此，RFA治療手段的應(yīng)用價值將會越來越重要。

就RFA治療肝癌的原理來看，它主要通過射頻發(fā)生器產(chǎn)生熱能，利用局部高溫殺死腫瘤細胞。通過高溫損傷腫瘤細胞生物膜的功能與生物特性，進而有效培養(yǎng)腫瘤細胞內(nèi)的溶酶體活性，并促使腫瘤周圍血管組織凝固，導致癌細胞血供中斷，避免腫瘤轉(zhuǎn)移擴散［3］。同時，射頻的熱效應(yīng)有助于激發(fā)機體的抗腫瘤免疫功能，進而使機體免疫力得以增強。其治療途徑主要包括3種：經(jīng)皮穿刺、經(jīng)腹腔鏡下治療、開腹術(shù)中RFA治療。就微創(chuàng)學角度來看，經(jīng)皮穿刺途徑創(chuàng)傷最小，腹腔鏡下RFA次之，開腹術(shù)中RFA基本喪失了微創(chuàng)的意義。但就本文研究的2個病例來看，因腫瘤較大、切除困難，開腹射頻治療相對而言更加徹底。此外，多發(fā)腫瘤也可采取大腫瘤切除、小腫瘤行RFA的辦法，避免因過量切除肝臟造成患者術(shù)后肝功能衰竭。

3.2 射頻消融（RFA）的療效分析 RFA作為一項較新型的介質(zhì)局部治療手段，在腫瘤治療中已得到充分的肯定。其優(yōu)勢表現(xiàn)為3點：（1）RFA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用易控及對患者生活質(zhì)量影響等優(yōu)勢，患者依從性較佳［4］。（2）RFA醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展適應(yīng)了國家的醫(yī)療戰(zhàn)略，隨著醫(yī)療重點前移的態(tài)勢更加傾向于肝癌的早期診斷、治療，這同時也有助于醫(yī)療成本和社會資源的節(jié)約。（3）RFA基礎(chǔ)研究和臨床實驗結(jié)果也證實，單次RFA對抗腫瘤免疫應(yīng)答反應(yīng)可起到一定的促進作用［5］，盡管反應(yīng)持續(xù)時間較短，但一定時間內(nèi)反復RFA對抗腫瘤免疫治療效果也可起到一定的放大或增強，本組2病例多次行RFA治療所取得良好療效也證明了這一點。

本組病例屬于中期肝癌破裂出血，病灶處于特殊部位，腫瘤較大，手術(shù)切除率低，殘留率高，行剖腹探查止血術(shù)時發(fā)現(xiàn)患者已基本喪失手術(shù)機會，預后治療存在極大的困難。因此，在手術(shù)止血缺乏可行性的情況下，射頻消融的初衷在于順利結(jié)束手術(shù)，盡可能地挽救患者生命。同時，在將RFA用于急診止血、清除癌組織的同時，通過對癌灶區(qū)行反復RFA，肝內(nèi)殘留病灶獲得了完全消融，臨床療效顯著，證明RFA在肝癌破裂出血治療中具有其獨特優(yōu)勢。2007年韓風等研究者對45例無法行手術(shù)切除的肝癌患者進行RFA治療，其中13例術(shù)中開腹直視下體內(nèi)RFA者1年生存率達31%，療效較為樂觀。

總結(jié)2例患者取得良好療效的原因，主要包括以下幾方面：（1）清除癌組織后縫合肝臟邊緣，使腫瘤殘留面變?yōu)榍蝮w狀態(tài)，可使殘留癌組織集中并反復應(yīng)用RFA治療，避免癌變細胞擴散。（2）RFA反復應(yīng)用的優(yōu)勢對病灶的完全消融具有顯著意義。（3）術(shù)中清除腹腔內(nèi)腫瘤組織后，要及時安排氟尿嘧啶與蒸餾水的腹腔內(nèi)灌洗，防止腫瘤種植。

3.3 RFA的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥 RFA治療肝癌的適應(yīng)證包括：病灶＜3個、直徑≤5 cm、無門靜脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移的病灶。禁忌證包括：肝腎功能失代償、惡病質(zhì)、重度黃疸、凝血功能障礙、活動性感染等。RFA治療并發(fā)癥發(fā)生率較低，約8.4%，其常見并發(fā)癥有：發(fā)熱；肝功能損害；出血；電極板皮膚燙傷；鄰近組織及臟器損傷；術(shù)后感染；以及迷走神經(jīng)反射引發(fā)血壓驟降、心率減慢、心律不齊等情況［6］。

綜上所述，射頻消融（RFA）作為一種新的、安全的非手術(shù)治療肝癌技術(shù)，具有適應(yīng)證廣、微創(chuàng)、安全性高、術(shù)后痛苦小、可重復性強等優(yōu)勢，不僅可應(yīng)用于腫瘤殺滅消融，對于改善機體免疫狀態(tài)、增強免疫功能也具有一定作用。有學者認為，RFA有望成為與手術(shù)切除一并成為肝癌治療的有效手段。因此，盡管射頻消融手段對于患者肝臟功能損害較大，本研究也尚未對肝癌患者3年、5年生存率作進一步地觀察，遠期治療效果仍有待于進一步商榷，但考慮到RFA對于腫瘤組織清除、消融的治療技術(shù)仍有較大發(fā)展空間，且對于巨大肝癌破裂出血治療的顯著效果，仍應(yīng)在臨床醫(yī)療中持續(xù)觀察該技術(shù)的發(fā)展并適度應(yīng)用。

參 考 文 獻

［1］ 孫文兵，王振元.單肺通氣條件下經(jīng)皮經(jīng)肝射頻消融治療肝頂部肝癌.中華外科雜志，2007，45(17)：1179-1180.

［2］ 孫文兵.重視射頻消融的重復應(yīng)用，提高肝癌局部控制療效.醫(yī)學研究雜志，2010，39(8):5-8.

［3］ 陳敏華.微創(chuàng)時代肝癌的射頻消融治療.中華消化外科，2009，8(1)：4-6.

［4］ 柯山，丁雪梅，高君，等.以射頻消融為主要手段救治巨大肝癌自發(fā)性破裂出血.中華外科雜志，2010，48(5)：393-395.

［5］ 王海東，鄭進方.集束電極射頻治療肝癌15例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，11(2)：114-115.

［6］ 謝曉燕，呂明德，殷曉煜.超聲引導經(jīng)皮射頻消融治療肝癌的研究.中華外科雜志，2003，6(1)：23-26.

（收稿日期：2011-08-18）

（本文編輯：郎威）