經(jīng)皮肝穿刺膽道引流治療惡性阻塞性黃疸患者的護理體會

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）治療惡性阻塞性黃疸的護理措施。方法 對20例惡性阻塞性黃疸患者實施PTCD治療并配合適當?shù)男g前、術中、術后有效的護理及術后臨床效果觀察。結(jié)果 20例患者均成功完成手術。通過有效的護理措施，20例患者黃疸均減退，術后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，僅1例患者發(fā)生導管堵塞，經(jīng)及時處理后導管引流暢通。結(jié)論 有效的護理干預保證患者配合手術，避免和減少術后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，極大程度上延長了生存期。

【關鍵詞】 惡性阻塞性黃疸； PTCD； 護理

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)是一種微創(chuàng)的診療方法，在肝膽胰外科疾病的治療中使用日益普遍，尤其在惡性梗阻性黃疸姑息治療方面，通暢的引流能很快緩解惡性梗阻性黃疸患者肝內(nèi)膽管的壓力，消退黃疸，改善肝功能和全身狀況，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時間［1］。現(xiàn)將筆者所在科2008年1月~2010年12月應用該技術治療惡性梗阻性黃疸20例患者臨床資料及護理體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者20例，男13例，女7例；年齡43～68歲，平均52.7歲；胰腺癌5例，膽管癌11例，膽囊癌2例，胃癌并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；臨床表現(xiàn)均有黃疸及不同程度的消瘦，右上腹疼痛15例，腹脹3例，腹水2例。

1.2 方法 全組均采用美國COOK公司的穿刺器械，取右側(cè)腋中線7～9肋間隙為穿刺點。在B超引導下確定穿刺針的進針方向、進針深度。消毒鋪單，穿刺點用0.5%利多卡因局部麻醉，皮膚切開約3～5 mm，B超的監(jiān)視下囑患者屏氣后迅速進針進入肝臟，到達預定深處后，囑患者平靜呼吸，退出針芯，針鞘接注射器，負壓下緩慢退鞘，有膽汁抽出時，表示穿刺成功，退出針鞘后于擴張管逐級擴張穿刺通道，在導入支撐導絲后送入引流管，仔細固定好引流管，外接無菌引流袋。

2 護理體會

2.1 術前準備 (1)完善B超、CT、MRCP等檢查，了解病因及部位。(2)凝血功能的檢查：包括出、凝血時間，血小板計數(shù)，凝血酶原時間等，有出血傾向列為禁忌。(3)術前3 d常規(guī)注射維生素K，術前1~2 d預防性應用抗生素。(4)術前30 min用鎮(zhèn)靜藥。(5)術前訓練屏氣功能以便取得患者術中配合。(6)術前準備好器械。

2.2 術前心理護理 惡性阻塞性黃疸患者特別是肝膽管結(jié)石并膽管癌患者，一般都經(jīng)歷了長期肝膽管結(jié)石、膽囊炎的病程，部分患者甚至經(jīng)歷了多次手術創(chuàng)傷，抑郁、焦慮、恐懼等心理也隨之而來，心理負擔重。針對患者這種心理狀態(tài)，筆者采用了“床位包干制”優(yōu)質(zhì)護理模式，從患者入院到出院的全過程的治療及護理，均由固定的護士負責，用和藹的微笑、親切的語言做好詳細的環(huán)境、病情及人物宣教，減輕患者的陌生感及恐懼感，視患者如親人，拉近護患之間的距離，向患者及家屬詳細介紹PTCD治療方法及其優(yōu)點和注意事項。針對不同病例講解成功的實例，同時采用了現(xiàn)身說法，請已做了PTCD手術且恢復快的患者給患者談感受及體會，幫助患者樹立信心，告知在手術期間有手術室護士陪伴他度過手術期并對其進行護理。傾聽他們說話時專心，回答詢問時認真，盡量鼓勵患者講出心里話，尊重其隱私，緩解其心理壓力，爭取患者及家屬最大限度的配合，使患者以良好的心態(tài)積極配合治療。

2.3 術中配合 因PTCD系有創(chuàng)性操作，患者可出現(xiàn)疼痛、出血、精神緊張等不適，因此，一方面要努力緩解患者的緊張心理使之能愉快、輕松地完成操作。另外，手術開始前要建立好靜脈通路，保證液體點滴通暢，并準備好必要藥品，如止血藥（蛇毒血凝酶、立止血等）、止痛藥（平痛新、杜冷丁等）及各種搶救物品和藥品。術畢要及時擦凈消毒液及血跡，穿好衣服，安慰患者，告知手術已順利完成，增加患者的戰(zhàn)勝疾病的信心。妥善固定好導管，防止脫落。

2.4 術后護理

2.4.1 術后一般護理 術后臥床休息6 h，監(jiān)測生命體征，密切觀察腹部體征，警惕內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發(fā)癥。并根據(jù)醫(yī)囑給予補液、抗感染、止血，護肝等治療。觀察患者黃疸消退情況，術后每5～7 d復查血清膽紅素及肝功能，直至恢復正常［2］。術后指導患者進高熱量、高維生素、高蛋白、易消化、低脂食物，少量多餐，必要時可采取腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相接合。適量活動，防止肌肉萎縮。

2.4.2 皮膚、鞏膜、二便顏色的觀察 觀察皮膚、鞏膜黃染情況，有無加深或減退，若黃染漸消退，大便轉(zhuǎn)黃色，尿液由深黃變淺黃則引流達到預期效果。

2.4.3 PTCD引流管護理 PICD引流管的護理包括：（1）向患者及家屬交代引流管放置位置、引流目的及重要性。（2）妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，引流袋低于引流口水平，利于引流通暢及防止逆行感染，活動或翻身時應先將引流管放到相應位置，避免牽拉造成脫出。（3）每日更換引流袋。（4）每日用無菌透明敷貼進行傷口護理，嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，防止發(fā)生逆行性感染。（（5）遵醫(yī)囑在無菌操作下用替硝唑100 ml或生理鹽水100 ml+慶大霉素8萬U沖洗引流管1~2次，用力要適度。（6）密切觀察膽汁量、顏色、性狀。正常膽汁澄清透明色黃，每天大約能引流800～1000 ml，最初引流膽汁一般呈渾濁墨綠色。若膽汁引流突然減少或者24 h引流量少于100 ml，應先透視觀察引流管的位置，必要時用少量的造影劑輔助觀察，確認位置無誤后再進行沖洗［3］。引流不暢的原因多為引流管移位或脫落，血凝、沉淀物堵塞等，若是引流管阻塞，則將導絲經(jīng)引流管插入更換新引流管，若是引流管脫出，則應重新置引流管。

2.4.4 膽汁回收 膽汁是十分珍貴的消化液，人體為最大限度地利用膽汁，流到腸道后還有70%還會通過“腸肝循環(huán)”回到肝臟再次利用。缺乏膽汁參與的腸道消化功能直線下降，腸道自身免疫力受損，腸道毒素無法排掉，惡性循環(huán)將加速患者死亡。因此，筆者把引流出來的膽汁用紗布過濾，再讓患者喝進去，經(jīng)過胃到腸道參與消化。為了減少患者口服膽汁所帶來的不適以及保證膽汁成分不被高濃度的胃酸破壞，筆者采用了兩種方法:（1）采用鼻腸管將過濾后的膽汁緩慢輸入空場。（2）在喝膽汁之前最好先喝點茶水，然后大口迅速吞下膽汁，安排患者在每天早餐之前空腹飲下從自己體內(nèi)引流出來的全部膽汁，一次約喝300 ml。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護理

2.5.1 出血 出血是PTCD早期常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為引流液中帶血、偶有腹痛及便血，出血量較大者有休克表現(xiàn)，紅細胞減少，紅細胞壓積降低，診斷性腹穿可抽出不凝固血液。應早發(fā)現(xiàn)，早處理。

2.5.2 膽漏 膽漏是PTCD常見嚴重并發(fā)癥，其主要原因是術中損傷膽管或引流管放置不當，以及術后引流管脫落所致，臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、右上腹或全腹部壓痛、反跳痛、膽汁引流量減少，膽漏較嚴重時腹腔穿刺可抽出膽汁。本組2例患者出現(xiàn)引流管周圍敷料被膽汁浸濕，造影檢查明確引流管在膽管內(nèi)。經(jīng)及時更換敷貼及密切腹部體征觀察等處理，2～4 d后膽漏停止。因此，行PTCD引流術后保持引流管通暢及防止引流管脫落發(fā)生能極大地降低膽漏的發(fā)生率［3］

2.5.3 菌血癥或敗血癥 PTCD是一種創(chuàng)傷性介入治療，穿刺時可造成門靜脈膽道漏，膽汁更容易進入肝血竇而入血，再加上造影劑刺激可誘發(fā)膽管炎。表現(xiàn)為PTCD后30 min至數(shù)小時內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細胞計數(shù)升高、黃疸加深，嚴重者可出現(xiàn)中毒性休克表現(xiàn)，因此，行PTCD引流術后常規(guī)靜脈滴注抗生素，觀察尿量，如保守治療效果欠佳或出現(xiàn)尿少、血壓下降、黃疸進行性加重時，應及時手術行膽道減壓［4，5］。

2.6 健康教育及出院指導 本組患者病情穩(wěn)定后均帶管出院。健康教育及出院指導如下：（1）受原發(fā)病的影響，患者任存在焦慮、憂慮，在護理過程中，與患者多溝通，對有可能發(fā)生的問題加強解釋，給予心理安慰，增加患者的信心。（2）教會患者妥善固定PTCD引流管。（3）給患者講解PTCD引流管脫落的危害性。（4）向患者講解每日觀察膽汁量、顏色及其重要性，并做好記錄，如出現(xiàn)異常應及時就診。（5）出院后每15 d門診復查1次。（6）每周更換2次引流袋。（7）保持引流管處傷口敷料干燥、清潔，傷口紗布脫落應及時來門診更換。（8）若PTCD管脫落或出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸應及時就診［6］。(8)囑患者加強營養(yǎng)，進高熱量、高維生素、高蛋白以及易消化、低脂食物，如魚、瘦肉、海產(chǎn)品、新鮮蔬菜、水果等，少量多餐，多飲水，適量活動。

3 結(jié)果

20例患者均成功完成手術。通過有效的護理措施，20例患者黃疸均減退，食欲增加，術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，僅1例患者發(fā)生導管堵塞，經(jīng)及時處理后導管引流暢通。

4 討論

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)因其微創(chuàng)、能有效減黃等優(yōu)點，已成為當前臨床治療晚期惡性梗阻性黃疸疾病的首選姑息性治療方法之一［7］。此類患者多系晚期惡性腫瘤、且合并病多，基本上已喪失手術切除原發(fā)病灶的機會，PTCD應用能有效消退黃疸，改善肝功能和全身狀況，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時間。惡性阻塞性黃疸患者實施PTCD手術后，為保障和鞏固治療效果，給患者實施全程的優(yōu)質(zhì)護理服務，從心理護理、手術前的準備、手術中的配合、手術后的一般護理、并發(fā)癥的觀察及護理再到健康教育及出院指導，在患者的住院期間，配合全面周到、人性化的護理，不但使患者焦慮、恐懼等心理狀態(tài)改善，順利完成手術，有效地減少了術后并發(fā)癥，并且?guī)椭颊咧亟藨?zhàn)勝疾病的信心，讓他們以樂觀、積極的心態(tài)去面對生活，提高了他們的生活質(zhì)量，延長了壽命。

參 考 文 獻

［1］ 吳沛宏，黃金華，羅鵬飛，等.腫瘤介入診療學.第3版.北京:北京科學出版社，2005：366.

［2］ 陳麗娜.PTCD改良術后的臨床護理.中外醫(yī)學研究，2009，7(12):147.

［3］ 汪成香.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術后的護理.中華現(xiàn)代護理學雜志，2005，2（2）:121-122.

［4］ 梁翠萍.44例胰腺癌冷凍治療術的觀察及護理.現(xiàn)代護理教育與研究，2004，1（3）:175-176.

［5］ 宋艷燕，許偉，楊昌霞.超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術治療梗阻性黃疸的護理.中華現(xiàn)代護理，2010，16（25）：3011-3012.

［6］ 何怡，秦得芳，王曉梅，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術后護理體會.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志，2007，5(3):265.

［7］ 杜玉清，董李陽，周云中，等.改良經(jīng)皮肝穿膽道引流術治療惡性膽道梗阻.中華肝膽外科雜志，2006，12(12):825-828.

（收稿日期：2011-08-05）

（本文編輯：郎威）