試析病歷檔案的全程管理

摘要：病歷檔案是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的真實記錄，是開展醫(yī)療、護理和教學科研的重要信息，是患者維權(quán)的重要依據(jù)，尤其是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛時，病歷檔案就是重要的證據(jù)資源。為此，保證病歷檔案的質(zhì)量就非常之重要。而病歷檔案涉及環(huán)節(jié)、人員眾多，要想保證其質(zhì)量，必須對其進行全程管理，本文就其實施進行了初步探討。

關(guān)鍵詞：病歷檔案 全程管理 醫(yī)務人員

病歷檔案是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等檔案資料。病歷檔案作為民生重要的組成部分及各項法律法規(guī)的查閱依據(jù)，利用率逐年提高，無論是患者個人還是醫(yī)療部門，都希望利用病歷檔案的真實可靠性來公正、公平地維護自己的合法權(quán)益。因此，對病歷檔案實施全程管理就十分必要。

所謂全程管理就是要在病歷檔案形成前進行介入，從源頭進行質(zhì)量控制，進行全面管理。

一、病歷檔案形成前的管理

1.建立病歷檔案質(zhì)量控制組織體系

病歷質(zhì)量是病歷檔案存在的保證和依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)和保障，也是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分。為保證病歷檔案的質(zhì)量，首先應建立有效的病歷質(zhì)量管理組織體系。成立病歷質(zhì)量管理領導小組，設立專門的病歷質(zhì)量管理科室，并在各病區(qū)指定一名病歷質(zhì)控員，負責檢查所在病區(qū)正在形成的在院病歷和出院病歷的質(zhì)量，并將各臨床科室已形成的病歷移交病歷室統(tǒng)一管理。病歷室負責對各科室已形成的病歷進行考核評分，并將評分結(jié)果定期公布，以此督促各相關(guān)人員完善病歷。

2.健全病歷檔案相關(guān)規(guī)章制度，保證病歷檔案從形成到保管整個生命過程都有制度可依

規(guī)章制度是各項活動順利進行的依據(jù)和保障，要保證形成高質(zhì)量的病歷檔案，就必須制定相關(guān)規(guī)章制度，保證各相關(guān)人員在形成、管理病歷檔案時，能夠有據(jù)可依。醫(yī)院應根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)，制定本單位的病歷檔案管理制度體系，應包括對病歷檔案形成時間、書寫內(nèi)容、責任主體的詳細要求，對病歷檔案的收集、保管和利用等也要分別制定規(guī)范，同時還應制定病歷檔案質(zhì)量審核制度、病歷檔案質(zhì)量責任制等審核與約束制度，獎優(yōu)罰劣，實現(xiàn)良性發(fā)展。

3.加強教育培訓，提高全體醫(yī)務工作者的法律和證據(jù)意識，保證所形成病歷符合規(guī)范

隨著人們法律維權(quán)意識的增強和新《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，廣大醫(yī)務工作者和病歷檔案管理者都應能感受到病歷檔案質(zhì)量的重要性及其在醫(yī)院管理中的地位。病歷檔案的管理不僅僅是檔案管理部門的事情，而是關(guān)系全體醫(yī)務工作者的重要事情，是醫(yī)務工作的重要組成部分。病歷是病人接受醫(yī)務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過程的原始記錄，能為醫(yī)療教學、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件和醫(yī)療糾紛中，病歷還是一份具有法律效用的原始材料或證據(jù)，特別是當最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據(jù)材料，甚至可以說，建立病歷是醫(yī)療活動合法性的重要標志。而目前，還有很多醫(yī)務工作者還沒有意識到這個問題的嚴重性，所形成的病歷經(jīng)常存在這樣那樣的問題。因此要加強病歷檔案的質(zhì)量管理，就必須要開展教育培訓，尤其是崗前培訓。所有醫(yī)務人員在上崗前都必須要接受《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)要求的專門培訓，將法律意識、病歷證據(jù)意識根植于醫(yī)務工作者腦中，保證其在形成病歷檔案時能夠責任到位，記錄及時、完整、準確。

二、病歷檔案形成中的管理

病歷檔案作為一種重要的舉證依據(jù)，要求嚴格執(zhí)行病歷治療過程中的記錄質(zhì)量標準，全方位確保病歷檔案的形成質(zhì)量。

1.形成主體要求

病歷形成過程就是醫(yī)務人員書寫完成病歷的過程。病歷的書寫者應該是履行崗位職責的有關(guān)醫(yī)務人員。衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定：病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。由此，并不是所有的醫(yī)務人員都可以書寫病歷，而且病歷書寫是要承擔責任的。我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定：醫(yī)師實施治療、預防保健措施必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。這些規(guī)定保證了病歷書寫的權(quán)威性。

2.形成時間要求

醫(yī)務人員每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，其真實性和可信度也就會受到質(zhì)疑，因此，病歷及時完成是保證病歷質(zhì)量的重要前提。《病歷書寫基本規(guī)范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細規(guī)定，例如對入院記錄的要求就是：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

3.形成質(zhì)量要求

《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。所謂客觀，我認為就是說病歷中所記載的內(nèi)容是確實存在的現(xiàn)實情況，而不是杜撰、虛構(gòu)的主觀臆造；所謂真實則意味著病歷中記載的有關(guān)病人病史、查體資料等內(nèi)容是病人的實際情況，病歷中記載的對病人進行的檢查與治療等情況確實是對病人本人實施過；準確則要求在病歷書寫中不存在夸大或縮小的成分，所記載內(nèi)容與病人實際情況吻合；及時就是要求病歷是在《病歷書寫基本規(guī)范》所要求的時限內(nèi)完成的，而不是提前杜撰或后期編造的；完整則是要求病歷記錄事項完整，不存在漏記內(nèi)容或缺少簽字等問題；而規(guī)范，毋庸置疑，就是要求書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。只有符合以上要求的病歷才是合格的病歷。

三、病歷檔案形成后的管理

1.做好病歷歸檔時的質(zhì)量把關(guān)

病歷歸檔時，應由各病區(qū)的病歷質(zhì)控員檢查合格后，移交病歷室。病歷室則要根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷首頁填寫細則》等檢查病歷質(zhì)量，對每份病歷的項目、格式、排序、修改規(guī)范等進行仔細檢查，對不合格的病歷堅決拒絕入庫歸檔，并退回科室限期修改，把好入庫關(guān)。

2.做好病歷的收集、整理和保管工作，確保病歷檔案的完整、安全

各病區(qū)病歷質(zhì)控員要在患者出院后將病歷移交病歷室歸檔，病歷室工作人員也可通過醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)查詢出院患者信息。如患者已經(jīng)出院而病歷未歸檔，及時催收，確保出院患者病歷能及時歸檔。對歸檔病歷，要及時進行組卷、分類、編號、編目、登記和保管，以方便日后的查找利用。同時，還要加強病歷檔案的安全保管工作，注重做好病歷檔案的防火、防水、防盜、防潮和防蟲等工作，嚴格病歷檔案的借閱制度，維護其真實、完整、安全和有效。

3.做好病歷檔案的開發(fā)利用工作，充分發(fā)揮病歷檔案的使用價值

病歷檔案的開發(fā)利用工作，主要有兩個方面，一是提供查閱復印等利用服務；二是進行編研開發(fā)，提供深層次信息服務。首先，從保護病人隱私權(quán)出發(fā)，病歷檔案的查閱利用存在一定的限制，不會對外提供公開利用。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》指出，除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，因科研、教學需要查閱病歷的醫(yī)學研究者，患者本人或其代理人，死亡患者近親屬或其代理人，保險機構(gòu)和公安、司法機關(guān)可向醫(yī)療機構(gòu)申請查閱利用檔案，但都要滿足相應的申請要求，同時要求不得泄露病歷中的隱私信息。其次，是對病歷檔案進行編研開發(fā)，挖掘其深層信息，為醫(yī)院管理、醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定、病理的調(diào)查研究等提供服務。通過對病歷檔案的統(tǒng)計分析，研究不同個體同一病癥的治療記錄，探求疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，尤其是對疑難雜癥和區(qū)域性疾病的研究，為疾病的預防控制、衛(wèi)生政策的制修訂和新技術(shù)、新療法的開發(fā)發(fā)揮積極的作用。

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作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院