霉酚酸酯聯合小劑量潑尼松治療特發性膜性腎病的臨床觀察

[摘要] 目的 分析霉酚酸酯（MMF）聯合小劑量潑尼松聯合治療特發性膜性腎?。↖MN）的臨床療效及不良反應。方法 選擇52例診斷IMN的患者為研究對象，隨機分為兩組：CTX組，予以CTX 2.5mg/（kg·d）；MMF組，予以MMF 1.5 g/（kg·d），兩組均26例，且予以口服強的松（0.8～1.0）mg/（kg·d），晨起頓服，6～8周后減量5mg，后每4周減5mg至停藥，療程1年。比較兩組治療后的24h尿蛋白定量、血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）和甘油三酯（TG）及不良反應。結果 與CTX組相比，MMF組的臨床療效指標：完全緩解率與部分緩解率高；24h尿蛋白定量、Scr和TG水平降低，Alb水平升高；各種不良反應發生率降低（P＜0.05）。結論 MMF聯合小劑量潑尼松治療IMN的臨床療效顯著，且不良反應較少。

[關鍵詞] 霉酚酸酯；潑尼松；特發性膜性腎病

[中圖分類號] R692.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26-73-02

Clinical Observation of Mycophenolate Mofetil Combined with Low-dose Prednisone on Idiopathic Membranous Nephropathy

REN Ying1 HU Zuoxiang2 LUO Yonghui1 SHAN Wei1

1.Department of Renal Medicine， Shaoxing Hospital， China Medical University， Shaoxing 312030， China； 2.Department of Renal Medicine， People's Hospital of Shaoxing， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of mycophenolate mofetil （MMF） combined with low-dose prednisone as induction therapy for patients with idiopathic membranous nephropathy （IMN）. Methods A total of 52 patients with IMN were randomly divided into two groups， CTX group 26 patients， received CTX 2.5 mg/（kg·d） and MMF group 26 patients， received MMF 1.5 g/（kg·d）. Prednisone was gived at the dosage of （0.8-1.0） mg/（kg·d） in the morning per os in two groups. After 6-8 weeks， the dosage of prednisone were declined at the velocity of 5 mg per 4 weeks until stop it. The course of the treatment was one year. The curative effect indexes of 24 hours urine protein quantitation， plasma albumin （Alb）， Scr and TG， and adverse reaction were compared between two groups. Results Compared to CTX group， the complete remission rate and partly remission rate were higher， the levels of 24 hours urine protein quantitation， Scr and TG were lower， Alb level was higher and adverse reaction rate was lower in MMF group （P＜0.05）. Conclusion The effect of MMF combined with low-dose prednisone on idiopathic membranous nephropathy was good and adverse reaction rate was low.

[Key words] Mycophenolate mofetil； Prednisone； Idiopathic membranous nephropathy

特發性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）是成人原發性腎小球疾病的常見病理類型，大都表現為以蛋白尿為主的腎病綜合征[1]。IMN屬于難治的腎小球疾病之一，對于IMN的治療存在很大爭議，目前的治療除應用糖皮質激素外，主要以免疫抑制治療為主。近年來霉酚酸酯（MMF）作為一種新型的免疫抑制劑，具有減少激素劑量效應、顯著改善腎臟功能等良好作用，受到臨床重視[2]。回顧性分析在我科及紹興市人民醫院腎內科住院應用MMF與小劑量潑尼松聯合治療IMN，獲得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年9月～2010年9月在我科及紹興市人民醫院腎內科住院治療的52例經腎穿刺活檢、病理診斷為IMN的患者為研究對象，其中男36例，女16例，平均年齡（43.9±7.6）歲。入選標準：①符合IMN的臨床、病理診斷及排除標準；②3個月內未使用過CTX或CsA等細胞毒性藥物治療；③血肌酐（Scr）水平＜221μmol/L；④MMF正規服用1年及以上。排除標準：①1個月內曾接受糖皮質激素、細胞毒性藥物等藥物治療；②合并有其他嚴重腎臟疾?。虎酆喜⒂衅渌到y疾病，如：原發性高血壓病3級、2型糖尿病、心功能Ⅳ級；④合并有嚴重原發疾病，如惡性腫瘤、乙型肝炎病毒血清學指標陽性等。研究對象隨機分為兩組：CTX組，共26例，男17例，女9例，平均年齡（41.1±8.5）歲；MMF組，共26例，男19例，女7例，平均年齡（46.6±5.2）歲。兩組患者的年齡、性別、臨床表現、合并原發疾病等因素無統計學差異（P＞0.05）。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

CTX組患者予CTX（山西普德藥業，批號：20080605），治療劑量為2.5mg/（kg·d），口服，bid，療程為1年；MMF組患者予MMF（羅氏有限公司，批號：M1125），治療劑量為1.5 mg/（kg·d），口服，bid，療程為1年。兩組均予口服強的松（上海信宜藥廠，批號：880614）（0.8～1.0）mg/（kg·d），晨起頓服，6～8周后減量5mg，后每4周減5mg至停藥，療程1年。兩組均給予積極治療合并原發疾病、調整飲食、降壓、調脂、利尿、抗凝治療。

1.3 療效判定

臨床療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無效（NR）及復發（RS）[3]。①完全緩解（CR）：治療后24h尿蛋白定量＜0.4g，血清白蛋白＞35g/L；②部分緩解（PR）：治療后24h尿蛋白定量下降＞50%，且在0.4～3.0g之間，血清白蛋白＞35g/L；③無效（NR）：治療后24h尿蛋白定量＞3.0g，血清白蛋白＜30g/L；④復發（RS）：已經獲得CR或PR患者，再次出現腎病綜合征癥狀，祛除誘因后2周內仍不能恢復?？傆行剩∣R）為完全緩解（CR）與部分緩解（PR）例數與總例數之比。

1.4 觀察指標

詳細記錄兩組患者治療后的24h尿蛋白定量、血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）及甘油三酯（TG）等指標，同時記錄治療中出現的不良反應。

1.5 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件，計量資料采取組間t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

CTX組的完全緩解（CR）、部分緩解（PR）及總有效率（OR）均較MMF組明顯減少；而無效（NR）率明顯升高（P＜0.05），但是兩組的復發（RS）率無明顯差異（P＞0.05），表明MMF組的臨床療效明顯優于CTX組。見表1。

2.2 兩組患者的實驗室指標比較

CTX組的24h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）及甘油三酯（TG）水平明顯較MMF組高，而血漿白蛋白（Alb）明顯較對照組低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的不良反應比較

CTX組的肝功能異常及白細胞減少發生率明顯較MMF組高（P＜0.05），而胃腸道反應及血壓升高無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

3 討論

臨床病理研究表明，特發性膜性腎?。↖MN）是成人腎病綜合征的主要病理類型，具有發病緩慢、慢性遷延、病程反復等特點[1]。目前對IMN的發病機制尚不明確，但越來越多的研究證實免疫炎癥損傷是其發病的主要機制之一[4]。對于IMN的治療存在很大爭議，一直以來成為爭而未決的課題。目前對于持續時間長的以腎功能逐漸受累以及大量蛋白尿為臨床表現的IMN患者治療除應用糖皮質激素外，主要以免疫抑制治療為主，報道較多的治療藥物為環磷酰胺（CTX）、環孢素A（CsA）等[5]。然而IMN具有對免疫抑制劑治療的反應不同的特點，故國內外對于IMN治療尚無統一的標準療法。目前應用較多的是糖皮質激素和CTX聯合，有多個循證研究證實這種治療方案可以改善患者的預后，但是長期大量應用這兩類藥物所帶來的副作用成為臨床工作中棘手的問題[6]。由于新型免疫抑制劑的相繼出現，因其不良反應少且也能改善預后，故逐漸被廣泛應用于臨床。

霉酚酸酯（MMF）是一種較為引起重視的新型免疫抑制劑，其活性代謝產物霉酚酸（MPA）可阻斷血管平滑肌細胞和系膜細胞的增殖，抑制B淋巴細胞抗體的產生、糖基化和黏附分子的表達，下調T、B淋巴細胞的增殖以及誘導活化T細胞的凋亡[7]。同時，MPA還可選擇性抑制可誘導的一氧化氮合成酶（iNOS）。已有多個臨床研究顯示應用MMF治療IMN顯示出較好療效，減少激素劑量，減少尿蛋白，改善腎臟功能，且長期堅持MMF治療療效更好[5]。但是對于MMF聯合小劑量的糖皮質激素治療IMN的療效目前尚無充分臨床研究，因而本文即以此為切入點展開研究。

從本研究結果可知，MMF聯合小劑量潑尼松治療IMN的完全緩解、部分緩解及總有效率都明顯高于CTX，表明MMF的臨床療效明顯優于CTX。但是兩組的復發率無明顯差異，都在30%左右，說明MMF在降低復發率的作用方面與CTX相似。研究中的各項臨床指標，如24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐及甘油三酯水平的改善，MMF組明顯優于CTX組，表明MMF治療對于改善腎臟功能明顯好于CTX。而研究中的不良反應的發生率，如肝功能異常、白細胞減少等，CTX組明顯較MMF組高，而胃腸道反應及血壓升高無明顯差異。因而從以上結果分析顯示MMF聯合小劑量潑尼松治療IMN可以明顯改善腎臟功能，臨床療效顯著，且不良反應較少，但是這種臨床治療方案是否可以獲得遠期良好的預后，尚需要更多的臨床研究證實。

[參考文獻]

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[3] 趙明輝，陳香美，諶貽璞，等. 霉酚酸酯治療原發性腎病綜合征的臨床觀察[J]. 中華醫學雜志，2001，81（9）：528-531.

[4] Ochi S，Harigai M，Mizoguchi F，et al. Leflunomide-related acute interstitial pneumonia in two patients with rheumatoid arthritis： autopsy findings with a mosaic pattern of acute and organizing diffuse alveolar damage[J]. Mod Rheumatol，2006，16（5）：316-320.

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[6] Zeng CH，Chen HM，Wang RS，et al. Etiology and clinical characteristics of membranous nephropathy in Chinese patients[J]. Am J Kidney Dis，2008，52（4）：691-698.

[7] Jha V，Ganguli A，Saha TK，et al. A randomized， controlled trial of steroids and cyclophosphamide in adults with nephrotic syndrome caused by idiopathic membranous nephropathy[J]. J Am Soc Nephrol，2007，18（6）：1899-1904.

（收稿日期：2011-06-10）