低分子量肝素干預治療重癥急性胰腺炎及對TNF-α的影響

[摘要]目的 探討低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）干預治療重癥急性胰腺炎（ severe acute pancreatitis， SAP）患者的療效以及對患者外周血TNF-α的影響。方法 將收治的40例SAP患者隨即分為對照組和治療組，對照組采用常規治療方案，治療組在常規治療的基礎上加用LMWH 100mg/kg，皮下注射，1次/12h，連續2周。比較兩組患者的APACHE-II評分、治愈率、病死率、并發癥以及外周血TNF-α水平。結果 與對照組相比，治療組治愈率明顯提高（P＜0.05），病死率明顯下降（P＜0.05），并發癥明顯減少（P＜0.05），APACHE-II評分下降（P＜0.05），TNF-α水平明顯下降（P＜0.05）。結論 LMWH通過減少炎癥因子TNF-α，改善微循環障礙，緩解臨床癥狀，縮短病程。

[關鍵詞] 低分子量肝素；急性胰腺炎；TNF-α；炎癥因子

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26- 49-02

Low Molecular Weight Heparin Protects Severe Acute Pancreatitis Patients Via Lowering Tumor Necrosis Factor-α

ZHANG Haiding1 YE Jihui2

1.Department of Internal Medicine，Fenghua Xikou Hospital，Fenghua 315502，China；2.ICU of the First Hospital of Ningbo City，Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effects of low molecular weight heparin on severe acute pancreatitis（SAP）. Methods All 40 cases of SAP randomLy divided into 2 groups. Control group（n=20） received conventional treatment. The treatment group（n=20） received low molecular weight（LMWH，100mg/kg，once/12h，2 weeks） except conventional treatment. There was no significant difference between control group and the treatment group in ordinary conditions（P＞0.05）. Results 16（80.0%）out of 20 cases were cured and 4（20.0%） died in treatment group； 13（65.0 %） out of 20 cases were cured and 7（35.0%） died in control group. The therapeutic efficacy of treatment group was superior to control group，there was significant difference between two groups（P＜0.05）. The APACHE-II point in treatment group at the fourteenth day（0.09±.0.05） were significantly lower than the control group（0.19±.0.08）（P＜0.05）. Conclusion Low molecular weight heparin protects severe acute pancreatitis patients via lowering tumor necrosis factor-α levels.

[Key words] Low molecular weight；Severe acute pancreatitis；Tumor necrosis factor-α； Inflammatory factor

重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是危重的急腹癥，病死率可高達20%～30%[1]。除胰酶、內毒素在胰腺炎的發病中起重要作用外，一些炎癥介質如腫瘤壞死因子-α （TNF-α）也參與了發病的全過程，并對病情的發展與轉歸有決定性的作用。近年來一些研究表明[2]，低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）治療能夠通過減少炎癥介質的釋放，改善胰腺的微循環，從而提高SAP的療效，但其作用的具體炎癥因子很少報道，因此對其療效也仍有爭議[3]。本研究旨在觀察LMWH治療SAP患者的療效，以及對患者外周血TNF-α水平的影響，為LMWH應用于SAP的治療提供進一步的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月～2011年3月本院收治SAP 40例，男26 例，女14例；年齡15～75歲。本組SAP病例診斷均符合中華醫學會外科分會胰腺疾病學組制訂的《急性胰腺炎診斷及分級標準》[4]，凡合并有LMWH過敏史、出血史、妊娠或哺乳者均排除在外。且APACHE-II評分均為8～15 分[平均（11.6 ±3.5）分]。病因：膽源性23例（57. 5 %），酗酒12例（30. 0 %），暴食3例（7. 5 %），病因不明2例（5.0 %）。

1.2 分組

將40例患者按住院先后逐個交替分配進入常規治療組（A組）與LMWH治療組（B組）每組20例。

1.3 治療方法

A組實施統一治療方案，即抗休克，并維持水、電解質、酸堿平衡；完全胃腸外營養支持；胰腺休息療法：胃腸減壓、禁食、使用生長抑素、 H2受體阻滯劑（如西咪替丁靜滴）；首選喹諾酮類藥物抗感染；全程嚴密監測生命體征和重要臟器功能。B組在常規統一治療方案基礎上給予皮下注射 LMWH 100mg/kg，1次/12h，連續2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 APACHE-Ⅱ評分 所有患者入院后均采用 APACHE-Ⅱ評分系統[5]進行評分，所有指標均選取入院 24h內最差值。

1.4.2 TNF-α水平 所有患者在入院第1天抽血檢測TNF-α，外周血TNF-α活性測定用腫瘤壞死因子α試劑盒（上海藍基生物科技有限公司，中國），根據ELISA法進行，檢測下限為10pg/mL。兩組患者均于入院第14天抽血復查TNF-α。

1.4.3 其他觀察指標 包括患者的治愈率、病死率和并發癥等。

1.5 統計學方法

應用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，采用t檢驗檢測兩組數據差異，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治愈率

A組治愈13例，治愈率為65.0%，B組治愈16例，治愈率為 80.0 %，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 病死率

A組死亡 7 例 （35.0 %），死亡原因為：彌散性血管內凝血（DIC）2 例，ARDS 1例，多器官功能不全綜合征（MODS）4例。B組死亡4例（20.0%），死亡原因為：DIC 2例，ARDS 2例。兩組比較差異有統計學意義 （P＜ 0.05）。

2.3 APACHE-II 評分

見表1。由表1可知，入院治療第14天后，B組APACHE-II評分為（4.3±0.5）分，而A組的則為（6.9±0.9）分，B組評分明顯低于A組，兩組進行t檢驗，t=2.4，P＜0.05為有統計學意義。

2.5 其他并發癥發生率

除了器官衰竭外，在治療過程中A組發生胰腺假性囊腫2例和胰痿1例，B組發生胰腺假性囊腫1例。A組并發癥共13例（65.0%）15例次，B組并發癥共6例（30.0%）7例次，B組顯著低于A組（P＜0.05）。

3 討論

重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是危重的急腹癥，早期的主要病理變化是胰腺水腫、微循環障礙、出血和壞死等引起的直接損害[6]，以及炎性細胞因子的瀑布效應 （cascade） 導致的全身炎癥反應綜合征（SIRS）[7]。SAP時胰腺小葉內動脈痙攣，血液流變學明顯異常。大量促炎因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL-1）、IL-6、IL-8 進入血循環，同時抗炎因子減少，這些細胞因子通過胰腺及遠隔器官的細胞因子受體而發揮生物學效應，導致胰腺及遠隔器官損傷[8]。

TNF-α被認為是引起胰腺炎時全身性表現的重要介質之一。有文獻證明急性胰腺炎時TNF-α的表達是由于胰酶對炎癥細胞直接刺激而產生的原發性反應。炎癥細胞浸潤，釋放炎性介質，以及組織和血管內皮細胞損傷導致組織因子的釋放，均能激發凝血系統活性， 造成血液高凝狀態，消耗凝血因子，從而誘發微循環障礙和血管內彌漫性凝血。低分子量肝素由體內嗜堿性肥大細胞分泌，其化學成分是黏多糖的多硫酸酯[9]，其中硫酸根約占分子量的40%，因此攜帶強的負電荷，并通過靜電結合力等多種生理作用加強和轉移脂蛋白脂酶的活性， 降低血漿三酰甘油，降低血液黏滯性，加快血液循環，糾正高凝狀態，抑制TNF-α的作用，從而達到治療SAP的目的[10]。

而本研究證實，低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）干預治療SAP能明顯提高患者治愈率（80.0%），減少病死率（20.0%），減少并發癥（30.0%）。通過APACHE-II評分，發生LMWH干預治療SAP患者評分明顯下降。同時檢測外周血TNF-α，發現LMWH治療患者的TNF-α水平明顯下降。研究表明，LMWH通過減少炎癥因子TNF-α，改善微循環障礙，從而有利于SAP治療。

綜上所述，低分子量肝素可使 SAP嚴重程度迅速降低， 腹部癥狀迅速緩解，降低并發癥的發生率及死亡率， 縮短住院時間，降低住院費用，療效顯著。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-07-04）