腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的應用價值

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的臨床應用價值。 方法 回顧性分析2004年7月～2011年4月在我院行腹腔鏡膽囊部分切除術的71例患者的臨床資料。 結果 68例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除，因術中出血中轉開腹2例，術后發生膽瘺1例，經非手術治療痊愈出院。 結論 腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中能簡化手術、降低手術風險，嚴格掌握適應證是保證手術安全的關鍵。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊部分切除術； 復雜膽囊手術

[中圖分類號] R575.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26-150-02

The Application Value of Laparoscopic Partial-cholecystectomy in Complicated Cholecystectomy

XU Dan HU Jintai

The Second Hospital of North Sichuan Medical College，Mianyang 621000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of laparoscopic partial-cholecystectomy in complicated cholecystectomy. Methods The clinical data of 71 laparoscopic partial-cholecystectomy from July 2004 to April 2011 were analyzed retrospectively. Results Laparoscopic partial-cholecystectomy was performed successfully in 68 cases，and converted to open surgery in 2 cases because of bleeding in operation，1 case happened bile leakage after surgery ， and was cured without operation. Conclusion Laparoscopic partial-cholecystectomy can simplify surgery and reduce risk in complicated cholecystectomy，but adaptation disease should be strictly controlled ， this is the key which can ensure the safety of operation.

[Key words] Laparoscopi partial-cholecystectomy； Complicated cholecystectomy

目前，腹腔鏡膽囊切除術已得到廣泛應用，技術成熟，其手術適應證不斷擴大，已作為治療膽囊良性疾患的首選術式[1]。但術中一旦遇到膽囊周圍粘連嚴重、膽囊壞疽、Calot三角解剖不清等復雜情況時，標準的LC極易損傷周圍臟器或血管，往往中轉開腹，針對此類情況，我們采用腹腔鏡膽囊部分切除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年7月～2011年4月我院共有71例患者施行腹腔鏡膽囊部分切除術，男41例，女30例，年齡22～78歲，平均（48.5±9.7）歲。急性膽囊炎54例（其中膽囊壞疽4例），入院時均有明顯的右上腹痛，Murphy征（+），白細胞總數升高，超聲檢查膽囊腫大，膽囊壁增厚＞5mm，膽總管不粗，肝功谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶升高（最高者可達正常值6倍，已除外病毒性、酒精性、藥物性肝炎）；萎縮性膽囊炎12例，入院前均有反復的右上腹痛，無急性發作，術前超聲檢查膽囊均有不同程度的縮小（膽囊3～5cm），膽囊壁增厚＞3mm；膽囊結石合并肝硬化5例，術前依靠肝功能、超聲、CT等檢查證實，病因均為肝炎后肝硬化，Child分級A級。合并高血壓11例，心律失常5例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病5例。本組急診病人36例（均為急性膽囊炎），其中23例入院時肝功直接、間接膽紅素輕度升高，TBIL＜30μmol/L、DBIL＜15μmol/L，超聲檢查膽總管均不增粗，入院后即行抗感染、解痙、對癥等治療，控制高血壓、糖尿病等合并疾病， 3～7d后復查肝功均恢復正常，安排手術，平均（4.60±0.51）d；其余擇期病人入院后完善術前檢查，請相關科室會診，積極處理合并疾病，2～11日后安排手術平均（6.20±2.64）d。

1.2 手術方法

常規建立氣腹，先鈍性分離膽囊周圍粘連，致密粘連可用電鉤切開，一定緊靠膽囊，警惕對胃十二指腸及結腸的損傷，若膽囊充血水腫明顯、張力高，可先行減壓。顯露膽囊三角，靠近膽囊壺腹部切開上下緣漿膜，鈍性推擠脂肪組織，如有滲血，可用紗布稍加壓迫，游離出膽囊管及膽囊動脈，用生物可吸收夾夾閉，縱行切開膽囊前壁，先取出結石，然后環形切斷膽囊頸部，距離肝面約0.5cm自頸部向底部全層切除膽囊前壁，保留緊貼膽囊床的膽囊后壁。若發現膽囊三角粘連廣泛、纖維化，即“冰凍樣”粘連，無法解剖、分離出膽囊管，可逆行切除，于膽囊底部切開膽囊，先取出結石，然后緣著膽囊床（距肝面約0.5cm）向膽囊壺腹部方向全層切開膽囊壁，顯露膽囊內腔并辨認出膽囊管內口，確認有無結石嵌頓及殘留，距膽囊管內口約0.5cm切除膽囊組織，用可吸收線縫合封閉膽囊管內口。取出膽囊后用生理鹽水反復沖洗腹腔至清亮，用電凝徹底燒灼破壞膽囊后壁黏膜，檢查無漏膽、出血，于Winslow孔放置引流管一根。

2 結果

68例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除術，手術時間45～130min，平均（88.5±20.4）min，術后開始進食時間24～37h，平均（29.00±3.82）h，術后1～3d拔出引流管，住院時間4～7d，平均（4.80±0.87）d。2例病人因出血中轉開腹，1例病人出現膽漏，經充分引流7d后痊愈出院。全組病人無黃疸、膽囊動脈再出血、腹腔膿腫等嚴重并發癥發生，術后無殘留膽囊管結石。隨訪6個月～2年。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊部分切除術的臨床價值

腹腔鏡膽囊切除術（LC）已有20多年的歷史，其手術適應證不斷擴大，但對Calot三角粘連致密、嚴重水腫或解剖不清的病例進行手術時，為防止膽道及周圍腸管的損傷，不應勉強按標準的LC術式操作，中轉開腹手術，能降低手術風險，但增加了手術的創傷。若行腹腔鏡膽囊部分切除術，既消除膽囊病灶、減少手術的創傷，又降低手術對膽道及周圍腸管損傷的風險，能達到同膽囊切除術一樣的療效[2]。

3.2 手術適應證

①急性膽囊炎，尤其是急性化膿性及壞疽性膽囊炎，常有Calot三角重度充血水腫或粘連，使局部解剖不清，若強行分離，滲血嚴重時使術區顯露不清，極易誤傷膽管甚至門靜脈；②慢性萎縮性膽囊炎，由于長期炎癥，膽囊壁不斷纖維化、增厚，體積縮小，使膽囊壁漿膜下層疏松間隙消失，與肝床緊密粘連，此時難以從漿膜下剝離、切除膽囊，若分離較深極易進入肝實質，可能引起大出血、膽漏等嚴重并發癥；③伴有肝硬化門脈高壓者，由于側支循環形成，造成膽囊、Calot三角及膽總管周圍靜脈廣泛曲張，解剖分離Calot三角時，容易導致曲張的靜脈出血；④肝內型膽囊，由于膽囊大部埋入肝實質內，剝離膽囊時容易切入肝實質，損傷門靜脈右前分支或肝右前膽管分支，另外膽囊陷入肝內，膽囊管的位置多緊貼肝臟，若炎癥多次發作，分離困難；⑤Mirrizi綜合征Ⅰ型，其解剖特點為膽囊壺腹或膽囊頸部結石嵌頓，壓迫膽管，但未形成膽囊膽管瘺，由于結石嵌頓部位的膽囊壁可能與膽管或門靜脈粘連，分離時容易傷及膽管及門靜脈。

3.3 并發癥及預防措施

在對復雜膽囊施行手術時，正常組織結構往往不易辨別，加之腹腔鏡膽囊部分切除術自身的操作特點（曠置膽囊三角、保留部分膽囊后壁），容易出現膽漏、膽囊管殘留綜合征（cholecystic duct remnant syndrome，CDRS）、腸管損傷等并發癥。

膽漏是其主要并發癥[3]，發生的原因有：膽囊管殘端封閉不理想，鈦夾脫落或縫合不嚴密；殘留于膽囊床的膽囊后壁黏膜處理不到位，導致其中的迷走膽管滲漏。因此，術中如果能分離出膽囊管，盡量用可吸收夾夾閉，避免膽囊管炎癥消退后鈦夾脫落[4]，如果逆行切除膽囊，縫合封閉膽囊管時，必須要正確掌握進針深度及方向，在保證縫合嚴密的同時，防止縫扎膽管；殘留的膽囊后壁黏膜必須完全電凝破壞，以徹底封閉迷走膽管，術后常規放置引流管。

CDRS是指膽囊切除術后膽囊管殘留＞1.0cm，發生感染、結石殘留或復發，乃至再生炎性小膽囊而出現癥狀者。腹腔鏡膽囊部分切除術后CDRS發生率明顯高于標準膽囊切除術[5]。膽囊頸部及膽囊管殘留過長，膽囊管殘余結石是發生CDRS解剖基礎。為預防CDRS的發生，應嚴格掌握腹腔鏡膽囊部分切除術的適應證，不作為常規手術，懷疑膽囊管殘留結石，可以用無損傷抓鉗向膽囊方向擠壓膽囊管，亦可經膽囊管行膽道造影或膽道鏡檢查，必要時中轉開腹[5]。

另外，腸管的損傷也不容忽視。急性炎癥期，當鈍性分離膽囊周圍的粘連時，此時局部組織充血水腫嚴重，用力過猛可能將腸管戳傷穿孔；若粘連致密而用電鉤分離時，要警惕熱電效應引起的腸管損傷，應緊貼膽囊漿膜或在漿膜下分離以防止損傷粘連的腸管，同時用力要均勻，避免電鉤的反彈造成空腔臟器穿孔。

3.4 操作技巧及注意事項

①Calot三角解剖不清時不可強行分離，本組2例病人因該部位出血而中轉開腹，應逆行膽囊部分切除，即使膽囊動脈出血，亦可安全迅速處理。②部分切除膽囊前壁時應注意同肝面距離，防止切入肝實質內。③術中鈍性分離粘連時，使用吸引器邊分離邊吸引，能保持術區顯露清晰。④對懷疑有惡變的，術中應行快速冰凍切片。⑤放置腹腔引流管，一定程度上能預防膈下感染，同時可觀察術后有無出血、漏膽的發生。

腹腔鏡膽囊部分切除術具有簡化手術、縮短手術時間、減少中轉開腹等優點，在復雜的膽囊手術中，可作為標準LC的替代術式，但不能將其作為常規手術，應嚴格掌握其適應證，若術中操作確實困難，為避免各種嚴重并發癥的發生，應及時中轉開腹。

[參考文獻]

[1] Osborne DA，Alexander G，Boe B，et al. Laparoscopic cholecystectomy： past，present，and future[J]．Surg Technol Int，2006，15：81-85.

[2] 朱紹輝，李勝宏，羅丁，等．腹腔鏡膽囊部分切除術78例臨床分析[J]．中國微創外科雜志，2006，6（1）：77-78.

[3] 董擂，李克軍，程雷，等．腹腔鏡膽囊部分切除術后膽漏的原因及處理[J]．腹腔鏡外科雜志，2007，12（5）：432-433.

[4] 夏征，匡雪春，阮景德．急性膽囊炎腹腔鏡下膽囊部分切除術[J].中國微創外科雜志，2008，8（9）：853-854.

[5]劉峰. 腹腔鏡膽囊大部切除術后并發膽囊管殘留綜合征的原因和防治[J]．腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：159-160.

（收稿日期：2011-07-12）