早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)的臨床療效對(duì)比研究

[摘要] 目的 對(duì)比保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的療效。方法 分別對(duì)30例和33例早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)（保乳組）和改良根治術(shù)（改良組），比較兩組療效及患者術(shù)后生存質(zhì)量。結(jié)果 保乳組并發(fā)癥顯著少于改良組（P＜0.05）；兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、3年復(fù)發(fā)率及3年生存率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；保乳組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于改良組（P＜0.05）。 結(jié)論 保乳手術(shù)和改良根治術(shù)在早期乳腺癌術(shù)后早期并發(fā)癥、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率及生存率方面無明顯差異，保乳手術(shù)能顯著提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；保乳手術(shù)；改良根治術(shù)

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）26-40-02

Comparisons of Effects between Breast-conserving and Modified Radical Operation of Early-stage Breast Cancer

YAO Huitao WU Kangkang

Department of Surgery，the People's Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province，Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To compare the effects between breast-conserving and modified radical operation of early-stage breast cancer. Methods All 30 cases received the breast-conserving and 33 cases received the modified radical operation. The effects and quality of life between the two groups were compared. Results The complications of breast-conserving were less than modified radical operation（P＜0.05）；They had no differences in metastasis，survival rate and recurrence rate（P＞0.05）；Breast-conserving was superior to modified radical operation in the quality of life（P＜0.05）. Conclusion The effects between breast-conserving and modified radical operation are similar，breast-conserving would obviously improve the quality of post-operation life，should strictly select indication.

[Key words] Breast cancer；Breast-conserving；Modified radical operation

乳腺癌是一種嚴(yán)重危害女性身體及心理健康的惡性腫瘤，發(fā)病率居女性惡性腫瘤之首。對(duì)于早期乳腺癌的治療，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除能控制腫瘤的進(jìn)展，降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。以往常采取根治術(shù)或改良根治術(shù)對(duì)乳房進(jìn)行根治性切除，對(duì)女性外觀造成巨大破壞。隨著對(duì)于人體美學(xué)要求提高，保乳手術(shù)被更多的患者所選擇。本研究通過對(duì)63例早期乳腺癌患者分別行保乳手術(shù)和改良根治術(shù)，對(duì)比兩種手術(shù)的治療效果及對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月～2010年6月我院收治的63例早期乳腺癌患者。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理及影像學(xué)確診為乳腺癌TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期；腫瘤單發(fā)或局限于一個(gè)象限，直徑≤3cm，距乳頭≥3cm，未浸潤乳頭、乳暈，與胸肌無粘連，無乳頭溢液；術(shù)前未接受放療、化療治療；均自愿接受保乳手術(shù)或改良根治術(shù)治療。入選病例均為女性，年齡32～69歲，30例行保乳手術(shù)（保乳組），33例行改良根治術(shù)（改良組）。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

保乳組根據(jù)腫瘤所在位置設(shè)計(jì)切口，若位于上象限則取與乳暈平行弧形切口，若位于下象限則取乳頭為中心的放射狀切口。切除腫瘤及周圍3cm范圍正常乳腺組織，標(biāo)記方向送冰凍病檢，腫瘤體積小且距皮膚＞2cm者，可盡量保留皮膚。冰凍病檢見切緣陽性則追加切除至陰性，若邊緣追加切＞2cm仍為陽性者則改行改良根治術(shù)。行腋下淋巴結(jié)清掃，注意保留胸背、胸長、肋間壁等功能神經(jīng)。改良組采用Auchincloss式改良根治術(shù)常規(guī)操作，并清掃腋下淋巴結(jié)。

1.3 術(shù)后綜合治療

術(shù)后所有患者待切口愈合后，行放療、化療，雌激素陽性者接受內(nèi)分泌治療。放療范圍，若無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則行患側(cè)胸壁及乳腺照射；若腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則加照患側(cè)鎖骨、內(nèi)乳及腋窩淋巴結(jié)區(qū)域，劑量45~50Gy，5周。化療均采用CMF（環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）或CAF方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶），6個(gè)周期。雌激素陽性者予口服三苯氧胺，連續(xù)服用5年。

1.4 隨訪

所有患者術(shù)后均定期隨訪，隨訪時(shí)間至2011年6月，每3個(gè)月復(fù)查雙側(cè)乳腺鉬靶及B超。觀察術(shù)后有無并發(fā)癥、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后3年復(fù)發(fā)率、生存率及生活質(zhì)量。生存質(zhì)量采用乳腺癌生存質(zhì)量測評(píng)量表（FACT-B）[1]進(jìn)行測評(píng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，百分比的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)率及生存率通過Kaplan-Meier法計(jì)算，采用Log-Rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較（表2）

2.1.1 兩組手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較 保乳組術(shù)后有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中皮下積液2例，皮瓣壞死1例，患側(cè)上肢水腫2例；改良組術(shù)后有10例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中出血1例，皮下積液4例，皮瓣壞死3例，患側(cè)上肢水腫2例。改良組術(shù)后并發(fā)癥明顯多于保乳組（P＜0.05）。保乳組術(shù)后有4例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中1例肺轉(zhuǎn)移、2例骨轉(zhuǎn)移、1例肝轉(zhuǎn)移；改良組術(shù)后有4例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中1例腦轉(zhuǎn)移、2例肺轉(zhuǎn)移、1例骨轉(zhuǎn)移，兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2 兩組3年復(fù)發(fā)率、生存率比較 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～50個(gè)月，中位時(shí)間43個(gè)月。術(shù)后保乳組和改良組分別有4例和5例局部復(fù)發(fā)，通過Kaplan-Meier法計(jì)算保乳組和改良組3年復(fù)發(fā)率分別為15.24%和17.39%，經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)兩組3年復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。保乳組和改良組各有2例死亡，通過Kaplan-Meier法計(jì)算保乳組和改良組3年生存率為91.25%和90.93%，經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)兩組3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

保乳組生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況及乳腺癌附加的關(guān)注評(píng)分均顯著高于改良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），功能狀況評(píng)分之間無顯著差異（P＞0.05），見表3。

3 討論

手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段，配合術(shù)后放、化療及內(nèi)分泌治療可提高患者存活率，降低復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和死亡率。改良根治術(shù)主用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，能夠較徹底地切除病變?nèi)橄俳M織和清掃淋巴結(jié)，較經(jīng)典根治術(shù)保留了胸肌和部分上肢功能，其手術(shù)創(chuàng)傷、功能損傷均明顯減輕，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，出血、皮下積液、皮瓣壞死等均是常見的并發(fā)癥。同時(shí)由于切除乳房對(duì)患者生活、情感及家庭仍會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，患者心理壓力明顯增加。目前保乳手術(shù)加放療是國外治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首選方式，美國和歐洲保乳率約50%，新加坡約70%，而我國僅約20%[2]。保乳手術(shù)能夠盡可能地保留患者乳房外觀，因而對(duì)其生活影響相對(duì)較小，且由于創(chuàng)傷較改良根治術(shù)小，術(shù)后并發(fā)癥也明顯減少。本研究中保乳組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%明顯少于改良組的30.30%，與相關(guān)研究結(jié)果相似[3，4]。保乳術(shù)治療早期乳腺癌適應(yīng)證要求更為嚴(yán)格，術(shù)前必須完善各項(xiàng)檢查，根據(jù)影像學(xué)及病理學(xué)檢查明確腫瘤大小、性質(zhì)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，評(píng)估病灶切除范圍，避免切除不徹底造成局部復(fù)發(fā)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)放棄保乳轉(zhuǎn)為改良根治術(shù)。切緣陰性并不意味著腫瘤組織無殘留，而是術(shù)后放療能將其很好地控制。相關(guān)研究表明，對(duì)于原位癌，切緣寬度≥2cm較＜2cm的復(fù)發(fā)率明顯降低，但是進(jìn)一步擴(kuò)大切緣寬度并不能有更多獲益[5]。本研究中對(duì)病灶周圍3cm正常組織予切除，有5例切緣冰凍病檢仍見陽性，予追加切除約1cm至切緣為陰性，在隨訪期間未觀察到切緣狀況與預(yù)后相關(guān)。術(shù)后盡早地接受放射治療能顯著降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率。本研究中兩組均進(jìn)行了術(shù)后放療、化療，并對(duì)雌激素受體陽性的患者予內(nèi)分泌治療，在隨訪的時(shí)間內(nèi)兩組均有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及死亡病例，但無明顯差異，說明保乳手術(shù)控制乳腺癌能獲得與改良根治術(shù)相似的效果。通過術(shù)后對(duì)患者生存質(zhì)量的測評(píng)發(fā)現(xiàn)，保乳手術(shù)患者生存質(zhì)量顯著高于改良組，說明保乳手術(shù)對(duì)患者生活的影響明顯小于改良根治術(shù)，更有利于患者重新適應(yīng)角色，融入社會(huì)，維持家庭成員的感情。

綜上所述，對(duì)于乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期的患者保乳手術(shù)與改良根治術(shù)均能較好地治療和控制腫瘤的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率，提高生存率，延長患者生存時(shí)間，并獲得較滿意的療效。保乳手術(shù)保留女性乳房形態(tài)，與改良根治術(shù)比較，生活質(zhì)量明顯提高，但手術(shù)的適應(yīng)證要求更嚴(yán)，應(yīng)謹(jǐn)慎、合理的選擇。

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（收稿日期：2011-07-19）