肩胛骨骨折的常規X線和三維CT對比研究

[摘要] 目的 探討多排螺旋CT三維重組對肩胛骨骨折的臨床應用價值。方法 對27例肩胛骨骨折患者進行螺旋CT薄層容積掃描，全部數據輸入工作站進行三維后處理重組，并與X線檢查結果進行對照分析。結果 X線平片確診19例（70.4％），漏診或可疑8例（29.6%），CT三維成像明確診斷26例（96.3%），漏診1例（3.7%）。對確診的肩胛骨骨折進行Hardegger分型，X線平片正確分型14例（73.7%，14/19），CT三維成像正確分型26例（100%，26/26），X線平片與CT三維成像組之間的差異有顯著的統計學意義（χ2=4.80、5.26，P＜0.05）。27例肩胛骨骨折，9例行保守治療，18例手術治療，手術所見與三維CT結果完全一致。結論 螺旋CT三維成像有助于肩胛骨骨折的正確診斷和分型，對于指導臨床選擇治療方案有重要意義。

[關鍵詞] 肩胛骨；骨折；體層攝影術；X線計算機；比較影像學

[中圖分類號] R816.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26-106-02

肩胛骨骨折是一種嚴重而復雜的損傷，如處理不當或延誤治療，可引起肩關節和上肢功能障礙。普通X線片是診斷肩胛骨骨折的基本方法，但常因組織重疊等原因，對肩部解剖關系的觀察有一定的局限性，難以詳細顯示骨折累及范圍和移位程度。螺旋CT三維成像可作任意角度和軸向的旋轉，提供了近似解剖的立體圖像，為肩胛骨骨折分類和損傷程度的評價提供了一種新的手段。我們通過對27例肩胛骨骨折患者進行螺旋CT三維重組，并與X線檢查結果相對照，旨在探討螺旋CT三維重組在診斷肩胛骨骨折中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男21例，女6例；年齡23～51歲，平均37.6歲；損傷原因：車禍傷18例，高處墜跌傷4例，摔傷2例，鈍器打擊傷3例；合并鎖骨骨折14例、肩關節或肩鎖關節脫位11例，合并同側肱骨骨折5例，合并多發肋骨骨折17例；非手術治療9例，18例行切開復位內固定術。

1.2 方法

所有患者均進行肩胛骨正側位X線DR檢查與多排螺旋CT檢查，10例同時攝有肩關節穿胸位和腋位X線片。采用GE公司生產的Light Speed 16排螺旋CT?；颊哐雠P于掃描床上，頭先進，自肩胛骨上緣至肩胛骨下角行橫斷位容積掃描。掃描參數：140kV，200～250mAs，層厚3～5mm，螺距1.375，圖像重建層厚1.25mm。將重建數據傳輸至ADW4.1工作站進行三維重建，為取得最佳觀察角度，將圖像在X、Y和Z軸上旋轉，部分病例采用圖像切割技術，切除影響觀察的肋骨、鎖骨等鄰近骨結構，獲得各個面的三維立體圖像。

將兩種影像學檢查資料分為螺旋CT三維成像組和常規X線片組，觀察部位包括肩峰、肩胛盂、喙突、岡上窩、肩胛岡、岡下窩、肩胛骨外側緣和內側緣、肩胛骨下角。以骨折線清晰銳利作為肩胛骨骨折的確診標準，骨折線模糊不清或可疑為疑診標準，未檢出骨折線為漏診標準。肩胛骨骨折的分型按Hardegger[1]分類法描述，非手術病例由兩位有經驗的放射科醫生采用雙盲法進行評估，如有不同意見，通過共同商討達成一致；手術病例以臨床醫師術中所見確定。

1.3 統計學處理

應用SPSS11.5統計軟件進行統計分析，采用χ2檢驗對骨折診斷和分型的敏感性進行比較，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

本組27例38處骨折，右側16例，左側11例，單純線狀骨折5例，粉碎性骨折22例，關節受累12例，同時合并肩關節或肩鎖關節脫位8例、鎖骨骨折11例、肋骨骨折17例和胸椎骨折2例。27例肩胛骨骨折，X線平片檢查發現骨折19例，檢出率為70.4%，未發現骨折5例，3例有異常表現，但未發現骨折的直接征象，漏診率為29.6%。螺旋CT三維成像正確診斷肩胛骨骨折26例，因結構重疊阻擋漏診關節腔內線形骨折1例，其檢出率96.3%。CT三維重建組對肩胛骨骨折的檢出率明顯優于常規X線片組（χ2=4.80，P＜0.05），特別對無移位或移位不明顯的線形骨折和粉碎性骨折碎片的顯示有明顯的優勢，三維成像能準確顯示肩胛骨骨折的解剖部位、累及范圍及碎骨片的移位情況（封三圖5～8）。

經兩位有經驗的放射科醫師確定和手術證實，骨折按Hardegger分型，其中肩胛骨體部骨折12處，肩胛頸骨折5處，肩胛骨肩峰端骨折8處，肩胛岡骨折4處，盂唇骨折3處，盂窩骨折4處，喙突骨折2處；對19例X線已明確診斷的肩胛骨骨折進行分型，正確分型14例（73.7%，14/19），對26例螺旋CT三維重建已明確診斷的肩胛骨骨折的分型，正確分型26例（100%，26/26）。CT三維重建組對肩胛骨骨折的分型正確率明顯優于常規X線片組（χ2=5.26，P＜0.05）。本組病例中18例行手術治療，均根據三維CT分型確定手術方案，根據骨折部位確定手術入路，取得了良好的手術效果，術中證實骨折情況與三維成像提供的信息一致。

3 討論

3.1 肩胛骨骨折的常規影像學檢查限度

肩胛骨骨折臨床相對少見，約占骨折的0.4%～1%，常伴有全身多發傷或多發骨折[2]，X 線平片具有經濟實惠、簡單快捷的特點，是肩胛骨骨折的首選檢查方法，但由于肩胛骨為幾何形不規則曲面，解剖結構復雜， 前后結構重疊多以及疼痛對攝片體位的限制等原因，X 線平片檢查難以準確、全面地顯示肩胛骨骨折及關節損傷情況，對于粉碎性肩胛骨骨折的顯示能力尤為不佳，特別是前后方向的骨碎片幾乎不能完全顯示，更無法準確顯示骨碎片的數量及移位方向、程度等情況，因此，X線平片的臨床應用價值有限。Harris等[3]對100例外傷病例進行統計，發現肩胛骨骨折X線檢查漏診率高達43%，本組采用DR檢查漏診率仍高達29.6%。CT橫斷面圖像較X線平片診斷的準確性有很大的提高，特別在檢出肩胛骨隱匿骨折、細小骨折方面更具有優勢，但軸位掃描在顯示平行于X線束的肩胛骨橫行骨折、縱向錯位及關節脫位方面還不及普通平片，且其提供的仍是二維影像資料，不能為放射科和骨科醫師提供立體、逼真的骨折特征從而對治療方案的選擇帶來一定的影響。因此，多數學者認為，應將CT及三維重建列為肩胛骨骨折的最佳輔助影像學檢查手段[4-6]。

3.2 肩胛骨骨折的三維CT應用價值

多層螺旋CT具有快速連續掃描和容積性數據采集的優點，獲取的容積數據可在工作站進行多角度、多平面的后處理重建，直觀立體地觀察病變，從而大大彌補了X線平片和二維圖像的不足。螺旋CT三維成像對肩胛骨骨折的診斷價值主要有：①能明確X線片上可疑的骨折，提高確診率，減少漏診率。本組27倒，X線平片因肩胛骨與鄰近組織重疊影響而致漏診或可疑8例，三維CT確診26例，漏診1例，三維CT對肩胛骨骨折的確診率明顯優于X線平片。②三維CT提供了肩胛骨正側位、穿胸位、腋位及CT橫斷位所不能顯示的逼真、三維、直觀的圖像，可以根據診斷需要將圖像沿任意軸旋轉、切割，消除圖像重疊，以最佳視覺顯示肩胛骨骨折的部位、骨折線的走向、骨碎片移位方向和程度，對肩胛骨骨折作出立體直觀的觀察，對骨折穩定性能作出綜合評估，克服了骨科醫生憑普通X線片和CT橫斷面圖像進行空間想象診斷肩胛骨骨折的困難。③三維CT有助于肩胛骨骨折的正確分型。本組常規X線片及三維CT重建對肩胛骨骨折分型的正確率分別為73.7%和100%，三維CT對肩胛骨骨折的分型能力明顯優于常規X線片。④三維CT能提高手術的準確性和安全性，能為內固定物的選擇和手術方案的制定提供可靠的依據。目前，對移位嚴重的盂窩、肩胛骨體部、肩峰或肩胛岡骨折、盂緣骨折合并肱骨頭半脫位、肩胛頸骨折失穩等更傾向于外科手術治療[7]。螺旋CT三維成像能正確反映外傷后骨折的病理狀態從而對手術方案的確定、手術入路的選擇以及內固定方法的選擇等方面提供重要信息，能為術中精確復位和穩定的固定提供保障[8]；本組18例有手術指征的肩胛骨骨折患者進行了切開復位內固定術治療，由于復雜的骨折狀況在術前獲得了準確的判斷，術時根據三維成像提供的資料選擇有利的手術切口，決定手術入路以及內固定物的長度，減少了手術的盲目性，從而獲得了良好的手術效果，而且術中證實骨折情況與三維成像提供的信息一致。

總之，肩胛骨解剖形態復雜，常規X線平片的漏診率較高，對骨折分類的準確度低，而多層螺旋CT三維成像能立體直觀地顯示肩胛骨骨折的空間位置關系，為臨床提供詳細的實體解剖信息，有利于骨折的正確診斷和分型，為協助臨床診斷和骨科醫師制定合適治療方案提供依據，具有很大的優越性和應用前景。

[參考文獻]

[1] Hardegger FH，Siempson LA，Weber BG. The operative treatment of scapular fractures[J]. J Bone Joint Surg，1984，66（5）：725-731.

[2] 王亦璁. 骨與關節損傷[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2002：143.

[3] Harris RD，Harris JH. The prevalence significance of missed scapular fracture in blunt chest trauma[J]. Am J Roentgenol，1988，151（4）：747-750.

[4] Tadros AM，Lunsjo K，Czechowski J，et al. Usefulness of different imaging modalities in the assessment of scapular fractures caused by blunt trauma[J]. Acta Radiol，2007，48（1）：71-75.

[5] 馬志文，王雪紅，單偉東. 螺旋CT三維重建技術在肩胛骨骨折中的應用[J]. 哈爾濱醫科大學學報， 2006，40（3）：257-259.

[6] Armitage BM，Wijdicks CA，Tarkin IS，et al. Mapping of scapular fractures with three-dimensional computed tomography[J]. J Bone Joint Surg Am，2009，91（9）：2222-2228.

[7] Lantry JM，Roberts CS，Giannoudis PV. Operative treatment of scapular fractures：a systematic review[J]. Injury，2008，39（3）：271-283.

[8] 韋建林，黃榮忠，郭興，等. 多層螺旋CT三維重建在肩胛骨骨折中的診斷與應用[J]. 廣西醫學，2007，29（4）：520-521.

（收稿日期：2010-11-17）