結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用

摘 要:結(jié)構(gòu)化電子病歷將電子病歷定義成病案、頁(yè)、塊、元素四種層次化的結(jié)構(gòu)，以病人病歷為組織框架，醫(yī)囑處理為核心，兼有病歷首頁(yè)、病程記錄、會(huì)診、病歷查詢與學(xué)習(xí)等功能。

關(guān)鍵詞:結(jié)構(gòu)化電子病歷 病歷首頁(yè)

中圖分類(lèi)號(hào):R19文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1674-098X(2011)04(a)-0230-01

醫(yī)生工作站是面向病房臨床醫(yī)生，用以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生日常工作的各種需求，它以病人病歷為組織框架，醫(yī)囑處理為核心，兼有病歷首頁(yè)、病程記錄、會(huì)診、病歷查詢與學(xué)習(xí)等功能。它將病人在院期間的所有臨床醫(yī)療信息通過(guò)計(jì)算機(jī)管理，并給醫(yī)生臨床工作提供許多有益幫助。醫(yī)生對(duì)住院病人的住院病歷，診斷，治療，處方和醫(yī)療醫(yī)囑、病程記錄、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院和病案首頁(yè)生成等全部醫(yī)療過(guò)程的計(jì)算機(jī)處理，存儲(chǔ)和查詢，實(shí)現(xiàn)電子病歷。

醫(yī)生工作站作為醫(yī)生工作的重要工具，已經(jīng)成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心程序之一。它與護(hù)士工作站，臨床藥局系統(tǒng)，手術(shù)管理，住院收費(fèi)系統(tǒng)等等其他系統(tǒng)都有著密切的聯(lián)系。

傳統(tǒng)的醫(yī)生工作站完成了從紙質(zhì)病歷到電子病歷的一次巨大飛躍。但是由于其病歷格式采用word格式，醫(yī)生在實(shí)際使用中，全靠手工輸入，出錯(cuò)概率就會(huì)大大提高，通常會(huì)使用復(fù)制病歷模板的輸入方式，故而比較普遍地存在“病歷內(nèi)容雷同”、“張冠李戴”等問(wèn)題;醫(yī)技科室與臨床科室之間患者信息無(wú)法共享，導(dǎo)致醫(yī)生需要向電腦依次輸入檢驗(yàn)結(jié)果等;不同醫(yī)生在語(yǔ)言組織習(xí)慣不同和書(shū)寫(xiě)習(xí)慣上的差別，使得病歷格式紛繁復(fù)雜，可讀性、規(guī)范性都相對(duì)較差;缺少質(zhì)控體系來(lái)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行控制;無(wú)法對(duì)權(quán)限和痕跡保留進(jìn)行有效的控制;無(wú)法結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)病歷和科研檢索，典型病歷不易篩選，檢索統(tǒng)計(jì)困難。……