呼吸功能訓練對重度心力衰竭患者康復的影響

【摘要】 目的： 探討呼吸功能訓練對重癥心力衰竭患者的治療干預效果， 為重癥心力衰竭患者康復運動方式提供參考。 方法：選取住院重度心力衰竭患者共120例。隨機將患者分為呼吸功能訓練組、對照組。所有心衰患者都給予常規藥物治療。觀察兩組患者實驗前后臨床數據。進行統計學處理結果： 與對照組相比，重癥心力衰竭患者心功能指標沒有明顯提高、但實驗組的臨床癥狀有所改善，生活質量提高。結論：雖然心功能指標上從統計學上沒有統計學差異，但呼吸肌訓練可重度心力衰竭改善患者臨床癥狀及生活質量。

【關鍵詞】 重度心力衰竭，呼吸功能訓練

Effect 0f respiratory function training on the recovery 0f severe heart failure

ZENG Zhen* YANG Bo* HE Jing

*Department of Cardiology，Renmin Hospital，Wuhan University，Wuhan 430060， China

Department of Neurology，Tongren Hospital，Wuhan University， Wuhan 430060， China

【Abstract】 ObjectiveTo investigate the intervention effect 0f 4 week respiratory function training in patients with severe heart failure．and provide evidences for effective interventionof rehabilitationfor patients with severe heart failure. Methods120 inpatients were randomly divided into two groups，Training Group andControl Group. The patients in two group were given routine medicine. But The patients in Training Group were trainedinpatients by pursed lip abdominal respiratory exercises，andrespiratory gymnastics training．A serial of contents which related with severe heart failure were observed and the clinical data of the patients were evaluated The inpatients＇clinical data were inquired. Statistical analysis were performed using t-test and ANOVA. Results Compared with control group，the level ofBNP andLVEFscoresdidn’t improved in rehabilitation exercise group．All indexes of Symptoms and life quality were improved to a certain extent in the training group．Conclusionsrespiratory function training plan is effective Although cardiac function of the training group patients did not enforce significantly，the plan could improve the clinical syndromes，enhance the life quality of the patients．

【Key words】 severe heart failure，respiratory function training

【中圖分類號】 R541【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8231（2011） 07-0361-03

心力衰竭是一種常見的進行性加重的臨床綜合癥，是各種心臟疾患發展的終末階段之一。中國調查顯示：中國成年人心衰的患病率為0.9%[1]。大量的心力衰竭患者，特別是重度心力衰竭患者，長期臥床、反復發作呼吸困難、生活能力和質量下降[2]，給病人身心帶來了極大的痛苦、給家庭及社會造成負擔。但目前臨床康復訓練中很少涉及重度心衰患者。本研究通過采取呼吸功能訓練協同藥物治療重度心衰患者的方法，探討重度心衰患者早期可行的有效的康復訓練模式。

1臨床資料

選取2008—03／2010—10住院根據紐約心臟協會心功能NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級的患者120例：經過臨床癥狀、心電圖、心臟B超檢查確診為心力衰竭。排除肺部疾病、24小時Holter檢查有室速或者其他嚴重室性心律失常的患者、急性心肌梗死患者、病毒性或者自身免疫性活動性心肌炎患者。隨機分為呼吸訓練組和限制運動組兩組。運動訓練組60例，男29例，女31例；年齡55～80歲，平均( 66.2±8.9)歲；按照紐約心臟協會NYHA分級方法分級，Ⅲ級患者28例，Ⅳ級患者32例。限制運動組60例，男33例，女27例；年齡59～77歲，平均(65.4±10.3) 歲；NYHA分級，Ⅲ級患30例，Ⅳ級患30例。2組所有患者心衰病程均>6個月，左室射血分數(LVEF)均<40％，2組患者在性別、年齡、NYHA分級、射血分數上差異均無顯著統計學意義，所有患者在試驗過程中一直接受常規藥物心衰治療。

2方法

2.1呼吸功能鍛煉

2.1.1腹式呼吸鍛煉：初始鍛煉時可取臥位，兩膝下可墊軟枕，使之半屈，腹肌松馳。將左、右手分別放于上腹部和前胸部。經鼻吸氣，從口呼氣，呼吸氣應該緩慢和均勻，吸氣時可見到上腹部鼓起；呼氣時可見到腹部凹陷，呼氣時，一手按在上腹部，腹部下沉，該手稍微加壓用力，以進一步增加腹內壓，促使膈肌上抬；吸氣時，上腹部對抗該手的壓力，徐徐隆起。而胸廓保持最小活動幅度或不動；逐漸延長呼氣時間，使吸氣和呼氣時間之比達到1:2～3；初始，每日2次，每次10～15分鐘。動作要領掌握以后，可逐漸增加次數和每次的時間。并在病情允許的情況下，在臥位、坐位或立位以及行走時，進行鍛煉。

2.1.2縮唇呼吸：呼氣時縮唇大小程度，由患者自行調整。縮唇口形大小和呼氣流量，能使距離口唇15～20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不熄滅為適度。呼與吸的比例為2:1或3：1，每次10-20分鐘，每日2次[3]。

2.1.3全身呼吸體操：將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結合起來，根據患者訓練情況和耐受程度決定實施動作程度。

2.2評價標準

兩組分別于入院時和治療4周后進行評價：

2.2.1呼吸功能評定：采用呼吸困難量表(英國醫學研究會MRC評分[4]。0分：無氣促；1分：劇烈運動時氣促；2分：爬樓或爬坡時氣促；3分：與同齡人比較，步行時感氣促；4分：步行90 m后因氣促被迫停止活動；5分：不能離開房間或穿衣服時感氣促。

2.2.2日常生活活動能力評定：采用日常生活活動能力量表(ADL)改良Barthel評分，對患者日常生活活動能力進行評定。

2.2.3臨床癥狀改善情況

包括端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、睡眠時間、食欲、自覺勞累程度(rating ofperceivedexertion，RPE)Borg記分[5]

2.2.4心功能指標

(1)BNP檢測：對所有心衰患者于入院后未開始訓練前和訓練四周后進行血液標本采集，兩組患者分別各采靜脈血2ml，待血漿分離出來后，然后用微量吸管吸100μl樣本滴于試劑盒樣本池中，采用深圳RELIA公司生產的全自動多功能免疫檢測儀檢測結果。

(2)LVEF測定以HP 5500型彩色多普勒超聲心動圖儀測定LVEF值。

2.3統計學分析:本組間差異用χ2檢驗，各組間差異采用t檢驗。

3結果

本研究無人因訓練不能耐受退出呼吸訓練。訓練前后各指標統計如下：

3.1運動療法對生活質量的影響

如表1所示，入選時兩組的患者評分無明顯差異，4項臨床指標在實驗結束時與對照組比較有不同程度的改善。MRC評分（t=8.366，p<0.01）Barthel評分（t=7.541，p<0.01）睡眠時間（t=4.156，p<0.01）Borg記分（t=3.306，p<0.01）

3.2兩組患者臨床表現的比較

如表2所示，訓練結束時，肺功能訓練組患者夜間陣發性呼吸困難好轉與對照組之間有統計學差異（χ2=7.179 p<0.01)，訓練組端坐呼吸好轉與對照組之間有統計學差異（χ2=7.673p<0.01)，訓練組食欲的情況好轉與對照組之間有統計學差異（χ2=16.594 p<0.01)，

3.3呼吸肌訓練對心功能、心鈉素等指標的影響

如表2所示，入選時，血漿心鈉素、LVEF%水平兩組之間無差異，實驗結束時，兩組血漿心鈉素較前下降，LVEF%水平較前略有上升。但呼吸訓練組與對照組無明顯差異。BNP（t=1.576 p>0.05）LVEF%（t=1.199 p>0.05）

4討論

80年代已經開始了心衰的運動康復治療，隨著運動療法的不斷改進，運動療法結合常規藥物治療在改善慢性心衰患者的運動耐量和生活質量方面的作用得到了證實[6-7]，但由于運動康復治療的相對和絕對禁忌癥，符合條件的基本上是NYHAⅡ—Ⅲ級患者，對于大量的NYHAⅣ級患者仍得不到有效地康復運動，部分長期臥床的NYHAⅣ級患者也很難完成運動康復治療的要求。

心衰病人會發生肺功能異常，這也是心衰病人進行肺功能訓練的基礎，發生肺功能的原因可能是[8-11]：由于慢性肺靜脈高壓導致支氣管過度收縮造成氣道阻力增加；肺順應性降低和慢性纖維化改變，生理死腔增加；肺血流灌注不足，呼吸肌力降低；通氣／血流比倒失調而導致過度通氣，殘氣量增大，呼氣相延長，最大吸氣能力降低[53]。這些改變可造成呼吸肌功能障礙， 呼吸能力下降和耐力下降。呼吸肌受累，動物模型也證實有橫膈肌的病理改變[12]．呼吸肌中尤其是膈肌，長度和張力的比例失常，激活受本體感受器，也是引起呼吸困難的重要因素[13]。呼吸困難也是心衰患者常見且難以耐受的癥狀。研究也發現：無氧代謝在正常人每分鐘耗氧量達靜息狀態的l0倍時出現，而NYHAⅡ—Ⅲ級患者每分鐘耗氧量達靜息狀態的2倍時，就會發生[14]。這造成了心衰患者運動耐量下降，運動受限，最終導致生活質量下降。

進行呼吸功能訓練可以提高膈肌耐力，改善呼吸肌和膈肌的協調性，減慢呼吸頻率[15]。心力衰竭患者在控制頻率下，進行吸氣和呼氣，順次調動膈肌，腹肌，下胸肌和上胸肌。有助于改善呼吸意識降低靜息呼吸頻率、呼吸肌耐力增加，最大持續肺通氣能力提高， 肺活量提高，呼吸肌肌力明顯提高， 亞極量和撮量運動能力提高[16]；可以降低輔助肌的依賴性及相關的較高氧耗[17]，增加潮氣量，減小肺膨脹不全。改善心力衰竭患者的通氣異常，降低呼吸困難感知度，增強肺功能[18]；重度心力衰竭患者還可以在呼吸訓練中受益。本研究結果可以看到：進行呼吸功能訓練的心衰患者，在心功能改善較對照組未有明顯差異情況下，從生活自理能力、呼吸困難感覺、自覺疲勞程度、睡眠時間等多方面都有獲益。這可能與改善了肺功能，減輕臨床癥狀有關。特別是呼吸困難，改善難以耐受的臨床癥狀，有臨床治療意義。

呼吸功能訓練對于心衰患者的確起到了減輕臨床癥狀及提高生活能力的作用。且該方法病人耐受好，是臨床可以考慮的對重癥患者康復途徑之一。本研究結果對患者心功能的改善方面沒有明確的統計學意義，可能與樣本量小，訓練時間較短有關，有待擴大樣本量、延長訓練時間臨床追蹤進一步研究。

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Corresponding author

YANG Bo，Email: yybb112@yahoo.com.cn