末節(jié)斷指再植69例的臨床體會

【摘要】 目的 探討末節(jié)斷指再植的臨床療效方法對69例81指末節(jié)斷指再植手術(shù)病例作回顧性系統(tǒng)總結(jié) 結(jié)果 81斷指，成活68指，壞死13指，成活率約為84%，獲隨訪51例56指，術(shù)后患指功能和外形比較滿意結(jié)論末節(jié)離斷指體雖較少，但再植成活后感覺運(yùn)動功能及外觀都比較滿意，建議只要條件許可均予再植。

【中圖分類號】 R61 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1007-8231（2011） 07-0372-01

手指末節(jié)斷指系指手指于遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)（拇指為指骨間關(guān)節(jié)）以遠(yuǎn)平面的離斷[1]。隨著工業(yè)的發(fā)展，末節(jié)斷指病例越來越多，我科于2007年9月至2009年12月共收治末節(jié)斷指病例69例81指，療效較滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組69例，男性58例，女性11例；年齡最小8歲，最大49歲；拇指6指；示指27指，中指28指，環(huán)指13指，小指7指；按章偉文等分型：Ⅰ型14指，Ⅱ型38指，Ⅲ型29指；切割傷20指，擠壓傷54指，絞壓傷3指，電鋸傷1指；缺血時(shí)間1～6小時(shí)。

1.2手術(shù)方法

（1）清創(chuàng)：均取仰臥患肢外展位，采用臂叢或指根阻滯麻醉，常規(guī)手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，上臂氣囊止血或指根部橡皮筋止血，在10倍顯微鏡下作準(zhǔn)確細(xì)致徹底的清創(chuàng)，同時(shí)注意保護(hù)可作吻合的動、靜脈及指神經(jīng)并予標(biāo)示。（2）骨與關(guān)節(jié)固定：Ⅰ型行關(guān)節(jié)融合術(shù)，Ⅱ型及Ⅲ型直接以克氏針固定。（3）吻合血管與神經(jīng)：依據(jù)血管損傷條件，在10～15倍顯微鏡下先吻合指背靜脈，然后吻合指動脈、神經(jīng)，再縫合皮膚；或先吻合指動脈、神經(jīng)，然后吻合掌側(cè)靜脈或遠(yuǎn)端指動脈靜脈化與近端掌側(cè)靜脈吻合，再縫合皮膚；或僅吻合指動脈，結(jié)合甲床和（或）指端側(cè)切放血。（4）術(shù)后處理：術(shù)后臥床、制動、保暖、密切觀察再植指血循環(huán)等處理，隔離護(hù)理，保持室溫，同時(shí)予罌粟堿、低分子右旋糖酐、抗生素等抗凝、抗血管痙攣、抗感染治療。

2結(jié)果

本組81指，成活68指，壞死13指，其中感染壞死3指，成活率約為84%。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，骨折均愈合，手指指腹飽滿，指甲生長良好，出汗，外觀、功能與健側(cè)指相似，兩點(diǎn)辨別覺在4～7mm。

3討論

3.1適應(yīng)癥

末節(jié)手指離斷，離體組織少，對缺血、缺氧耐受力強(qiáng)，低流量供血即可使之成活[2]。胥少汀等[3]認(rèn)為末節(jié)斷指再植不僅成活率高，而且神經(jīng)再生快，感覺恢復(fù)及功能恢復(fù)較其他高位斷指為優(yōu)，很有再植價(jià)值。我們認(rèn)為只要離斷指體尚完整，有可供吻合的血管，病人身體條件許可均予再植，這一點(diǎn)我們也做的不足，因?yàn)椴∪藦?qiáng)烈要求再植，沒有嚴(yán)格把握適應(yīng)證，導(dǎo)致失敗率較高。

3.2清創(chuàng)

清創(chuàng)在于徹底清除污染及失活組織，同時(shí)又要珍惜健康組織，使創(chuàng)傷、污染的創(chuàng)面變成相對新鮮清潔的創(chuàng)面，為組織修復(fù)提供有利的條件，因此清創(chuàng)是關(guān)鍵。

3.3顯微外科技術(shù)

由于末節(jié)手指血管較細(xì)，兩側(cè)指固有動脈在指深屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)形成遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓，并由此血管發(fā)出3～5支終末支，相互吻合成網(wǎng)，分布于指腹和甲床終末支的血管外徑為0.1～0.3mm[4]，血管較細(xì)，吻合比較困難，需術(shù)者熟練掌握顯微鏡下血管吻合技術(shù)，動作輕柔，每一次進(jìn)出針均要垂直，邊距、針距對稱，避免反復(fù)針刺，務(wù)必達(dá)到內(nèi)膜外翻或平整對合的要求。其次掌握處理靜脈的技巧，對靜脈難找到者，先吻合動脈通血后，通過出血點(diǎn)找到靜脈，當(dāng)斷指遠(yuǎn)端找不到靜脈或靜脈過于細(xì)小，難以施行小血管吻合時(shí)，可將斷指遠(yuǎn)端的另一側(cè)或一支動脈與近斷端靜脈吻合[5]，對確實(shí)找不到靜脈或另一支動脈的指體，術(shù)后可用甲床和（或）指端側(cè)切放血治療。

3.4術(shù)后血管危象的處理

末節(jié)斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象并不罕見，本組11指發(fā)生術(shù)后血管危象，其中動脈危象4指，靜脈危象7指，所以應(yīng)及時(shí)明確原因，如為動脈痙攣，則予鎮(zhèn)痛、保暖、抗痙攣等處理，如經(jīng)處理后30分鐘仍未見緩解，則需手術(shù)探查；如為動脈栓塞，則需切除栓塞段重新吻合或血管移植；發(fā)生靜脈危象時(shí)，視不同情況采用不同處理方法，末節(jié)基部以近離斷且吻合靜脈者，于術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生靜脈危象應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，因靜脈栓塞所致，應(yīng)切除栓塞段重新吻合或血管移植；于術(shù)后3天發(fā)生血管危象，動脈仍有供血者，可于指端側(cè)方切開放血或拔甲滲出；若末節(jié)中段以遠(yuǎn)再植術(shù)后發(fā)生靜脈危象，動脈仍有供血者，可采用拔甲滲血，甲床處敷以肝素生理鹽水棉球[5]。

綜上所述，末節(jié)離斷指體雖較少，但再植后成活高，感覺運(yùn)動功能及外觀都比較滿意，建議只要條件許可均予再植。

參考文獻(xiàn)

[1]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術(shù)學(xué)［M］上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，1999.8，597.

[2] 陳銘銳，陶利，邵巖，等.末節(jié)指神經(jīng)血管顯微解剖及臨床意義［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志 2005.7(11)：1048-1050.

[3]胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991.1079.

[4]韋加寧.手外科手術(shù)圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.711.

[5]程國良.手指再植與再造［M］.2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.53，153.

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