外感與慢性功能性便秘相關性

【摘要】 從外感邪氣的性質、入侵腸道的位置、證侯表現、發病機理、治療方藥等方面，探討外感與慢性功能性便秘的內在聯系。提出外感是慢性功能性便秘的重要病因之一，與內傷因素同等重要，并對其證侯提出四組分類法，對便秘的診療有一定指導作用。

【關鍵詞】 慢性功能性便秘;外感;證侯分組

【中圖分類號】 R266【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8231（2011） 07-0414-02

慢性功能性便秘（CFC），是一組以排便次數減少，排出困難或排便不盡感，糞便干結、堅硬為主述的癥侯群，其在我國成人發病率10%～15%[1]，并呈逐年上升趨勢目前治療多以對癥處理為主，尚無有較好的根治方法。中醫一般將CFC分為虛實兩類，強調內因對腸道的影響，而對外感因素對腸道的影響未予足夠重視，我們試對CFC證中外感侵入腸道的位置、邪氣的性質、證侯表現、發病機理、治療方藥作一分析，以期了解外感對CFC的影響。

1外感至便秘淵源

《內經·藏氣法時論》：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液通氣也”雖未明確提出外感能夠引發便秘，但提出使用“開腠理”之“辛”味藥可以達到通導大便的作用，這應該是最早使用解表法治療便秘先例。《重訂嚴氏濟生方·秘結論治》：“夫五秘者。風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。更發汗利小便，及婦人新產亡血，徒耗津液，往往皆令人秘結。”提到風、寒、濕等外感邪氣可以

導致大便秘結不通。又《丹溪心法·燥結》“腸胃受風、涸燥秘澀，此證以風氣蓄而得之”。劉完素、張景岳等不太認同外感可直接形成便秘，如《岳景全書·秘結》：“凡云風秘者，蓋風未必秘，但風勝則燥，而燥必由火，熱則生風，即陽結也，豈謂因風而宜散乎？”認為六淫侵襲，每致熱燥在里，陰液不足，大腸津虧，腸道干澀，大便干燥，以后醫家多尊其說，從而忽視外感在便秘中所起的直接作用。

2肛門、直腸等腸道出口處是外邪侵襲的易感部位

越來越多的證據表明肛門、直腸等出口部位病變在CFC中所起的作用，《張氏醫通·大小府門》：“有一種大便不通，腹中悶脹，求通不得，頻頻登廁，努力太過，虛氣被掙，下注肛門。里急后重，時不可忍，氣逆嘔惡，渴而索水，飲食不能，呻吟不絕，欲與通利則氣已下脫，欲與升提則氣已上逆，嘔惡難堪，人參、枳殼、當歸煎服，加陳香櫞皮尤效”。張氏認為“頻頻登廁”，“里急后重，時不可忍”之肛門、直腸等氣機受阻是引發便秘的關鍵，癥中“脫”，“逆”現象均見，治療“通”、“提”均在所禁，唯在益氣養血中配伍辛溫香宣枳殼、陳香櫞皮、祛邪宣滯，暢順肛門氣機，以達到迅速通便之目的；現代醫學將肛門、直腸等出口處病變引起的便秘稱出口梗阻型便秘，是CFC一種重要類型，以此肛門、直腸等部位病變在CFC 中地位不言而喻，同時肛門、直腸等出口處又是外邪易侵部位，這是因為：①位置：肛門、直腸等位于腸道最末端，接近肌表，如外感表證或座位冷熱不適，均可使用外感邪氣就近入侵肛門、直腸等部位；②病機：CFC多有腸道內因失調，如氣血陰陽不足，防御能力下降，則外邪易侵入，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛陽虛則抗寒能力下降，易感寒性邪氣；陰虛血虛則抗熱能力下降，易感熱性邪氣，此亦有“同氣相求”之意；胃腸積熱，則坐臥趨涼，易感寒性邪氣；胃腸氣滯則經脈凝滯，陽氣不展，易感寒性邪氣。③習慣：現代人生活多坐少動，更加重肛周氣血郁滯，致抗邪能力下降，外邪易侵，闞志超等[2]調查研究后認為，體力勞動者發病率低，可能與全身較多運動有助于腸道蠕動，而長期腦力勞動、活動較少會減慢腸道活動有關，而腦力勞動、活動較少者多習慣作為。

3肛門、直腸等部位招受外感邪氣的范圍

包括風熱、風寒、風濕、濕寒、濕熱等，其中以風熱多見，其他各型中亦多兼風熱之邪，風熱可直接感受，亦可由諸陰邪郁化而生。由于腸道屬于藏污納垢之所，加之便秘致腸道氣機不暢，外感表邪極易化生氣分熱邪，又病情反復不解，還或部分入血，而出現血分淤滯、陰血不足情況。

4肛門、直腸等出口部位病變引發CFC機理

痔瘡、肛裂等有形病痛引發便秘容易讓人理解，外感邪氣侵襲肛門、直腸等部位，引發出口部位病變在外觀上無顯著變化，我們稱之為無形病患，但同樣是引發CFC的重要因素之一。焦旅忠等[3]觀察CFC患者，排糞造影有功能異常者達83%，其中以直腸前突、直腸黏膜脫垂、恥骨直腸肌增厚多見；臨床中CFC患者，有肛門、直腸等出口癥狀者非常普遍，更能說明肛門、直腸等病變在CFC中具有普遍性。我們認為肛門、直腸等出口部位招受外邪侵襲，形成外邪久郁、出口失宣病機特點。排便是結腸、直腸和肛門括約肌、盆底肌肉協調運動完成，出口部位組織受外邪困阻，形成出口攣急狀態，出口梗阻成為便秘發生的重要因素之一。使用疏解外邪藥物后排便有明顯寬松感即使明證。

5CFC的證侯表現

我們將CFC癥候群試分為四組：①主癥指排便間隔時間，糞質干硬度，排便困難及排便時程等，是診斷便秘主要依據。②出口癥即肛門、直腸癥狀，凡糞便在肛門、直腸等處不能順暢排出或排出不完全及排便前后肛門、直腸等處的不適感均可稱之為出口癥狀，可分為便前癥狀如肛門墜脹，臨便時肛門窘迫，欲便不能，便意空頻，努責不出等；便后癥狀如便后不盡感，夾帶糞便及便后肛門緊縮，沒有舒暢感；為肛門、直腸等出口處招受外邪侵擾的重要依據。③梗阻癥，指大便多日不行，燥糞梗阻于腸以致腑氣不通或引發全身氣機不暢、升降失常而產生的一組癥狀，可隨大便通暢后癥狀全部解除，經歷代醫家總結癥狀復雜多樣，如腹部癥狀的痞、滿、燥、實、熱結旁流；精神癥狀如譫語，如狂，發狂；還可引起臟腑癥狀，如導致肝失疏泄，出現抑郁，痙病，頭暈目眩，目中不了了，睛不和，引息，胸脅不舒，乳脹等；導致胃氣上逆則噫氣嘔惡；導致肺失肅降則出現咳逆上氣；導致三焦不暢則出現小便不利；其他如日晡潮熱，熱厥，汗出，手足濈然汗出等。梗阻癥狀的出現說明有燥屎梗阻于腸，欲通不通，病情有下泄欲解之機，是使用下法的有力時機，實證用功下法，虛證用潤導法，現代醫學多用灌腸法。④全身癥狀，是指機體氣血陰陽不調或感受不同邪氣而產生的一組癥狀如脾肺氣虛證中的面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱；陰津不足證中有心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數等；腸胃積熱證中有口干口臭，面紅心煩或有身熱，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數；氣機郁滯證中有腸鳴失氣，腹中脹氣，噯氣頻作，胸脅痞滿，納食減少，苔薄膩，脈弦；陰寒積滯證中有手足不溫，舌苔白膩；血液虧虛正中有心悸氣短，健忘，口唇色淡，脈細；陽虛寒凝證中有小便清長，面色晄白，四肢不溫，腹中冷痛，或腰酸膝冷，舌淡苔白，脈沉遲。是基本體質所表現出的癥狀，不因大便通暢后而有明顯改變，是辨證論治索要基本要素。

6疏解表邪藥在CFC中作用

古時先賢論治便秘已非常重視配伍祛風宣滯之品，如“升清降濁”、“提壺揭蓋”，葉氏“治腸痹必開肺胃”，丹溪“開上竅以通下竅”以及便秘從“肺論治”，“從肝論治”等，劉河間提出，“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”認為調理氣機，可以解除肛門、直腸等處氣機不暢而產生“后重”癥狀，而具有肛門、直腸等出口癥狀者在便秘中非常普遍；《張氏醫通》：“古人有胃實脾虛，風秘氣秘······胃實而秘，善飲食，小便赤澀，麻仁丸。脾虛不能運作，倦怠，懶于言動，補中益氣倍升、柴、當歸，煎成調生密、麻油，清氣一升，濁陰自降，有脾虛下秘者，以湯下麻仁丸。”方中“升、柴”倍用，不能單單理解為升提清氣（升、柴小量升提，大量解表）應有疏解風熱之意。治療便秘古方使用辛香宣理之品者比比皆是，如“潤腸丸”中用“羌活”，“疏風潤腸丸”中用“羌活、防風、皂角”，“濟川煎”中用“升麻、枳殼”等都是用治療便秘的著名方劑。《傷寒論》中“大小承氣湯”、“厚補三物”、“麻仁丸”等均使用辛溫香宣的厚樸、枳實，《證治準繩》更以大隊理氣的“六磨湯”以通便秘。董建華臨證治便秘常用皂角子為主藥，以取其入肺與大腸二經，其辛能通上下二竅，而無功伐傷正之弊，并常加大腹皮、枳殼以助通下之功，屢獲良效。陳延［4］認為治便秘“注重調暢氣機，常用藥物如厚樸、枳實、檳榔”，另外，“善用風藥行腸中之滯，常用藥物如羌活、獨活、荊芥、防風”等；包祖曉[5]認為牛蒡子通過“潤腸、降肺氣、降胃氣”而達到很好通導大便作用，然筆者以為牛蒡子為辛涼解表藥，疏解風熱應為其主要功能。總之，CFC證中兼風寒者伍羌活、防風，寒濕者伍檳榔、枳殼、厚樸、干姜、澤瀉、蒼術、白術等，風熱者伍葛根，牛蒡子、柴胡、升麻等，化熱者加知母、天花粉，有濕熱者配伍黃連、瓜萎等，有瘀熱者加赤芍、丹參等。

7CFC與陽明腑實密切相關

CFC與陽明腑實既有區別又有聯系，陽明腑實為熱病灼津，燥屎梗阻于腸，屬于急癥，故下之宜急，燥屎得下，腑實即解，CFC為慢性病變，反復發作，病情復雜多樣，既有腸道內因失調又有腸道出口病變，治療絕非一瀉下所能解決，然CFC多日便秘不通，出現腸道梗阻癥狀，與《傷寒論》之陽明腑實病機相似，可仿其瀉法，以通腑為先，之后再以調理為主。

8調整腸道內因不可變偏廢

雖然腸道肝門、直腸等部位感受外邪侵襲造成出口梗阻為CFC的重要病因，但不能忽視腸道內因對便秘的影響，《內經》有“正氣存內，邪氣可干”，腸道外邪的入侵，往往是繼發于人體內部因素的失調，有調查顯示[6]，飲酒吸煙對腸道功能無明顯影響，而體弱多病較健康狀況良好者患病率明顯增高。這也證明“陰平陽秘”的健康狀態對防止外來邪氣侵擾的重要性，這方面古今智賢達人總結了豐富經驗，《諸病源候論·卷之十四·大便難侯》曰“大便難者，出五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結故也······又云：邪在腎，亦令大便難······又，渴利之家，大便也難，所以爾者，為津液枯竭，致令腸胃干燥。”，《岳景全書》指出：“老人便結，大都皆屬于血燥。蓋人年四十而陰氣自半，則陰虛之漸也。此外則愈老愈衰，精血日耗，故多有干”。人體內部因素得以調整，外來邪氣也容易祛除，這也體現“扶正祛邪”的思想。補氣，補陽增加腸道推力，滋陰養血增加腸道潤澤，祛除胃腸積熱減少對腸道津液的耗傷，對CFC的恢復都是至關重要的。腸道內因失調而影響大腸傳導功能是CFC形成的主要因素，腸道外感侵襲肛門、直腸等出口部位，形成出口梗阻是CFC發生的重要誘因。

總之，CFC患者早期對病情多認識不足，有3-5日不大便，多不以為然或服用一些瀉藥敷衍了事，反復不愈后去醫院，非專科醫師亦多以各種瀉劑或灌腸等方法來治療，大便通后視為痊愈，完事大吉，即使是專科醫師對以腸道內傷為基礎辯證論治，而對外感邪氣對腸道肛門、直腸等部位的影響的普遍性、永久性未予足夠重視，偶爾有臨時短期使用辛香風藥者，如不能迅速起效，多茫然不解，情急之下又走通下老路，致使病情反復纏綿，膠固難解，所以治療CFC療程一定要充足，痊愈后應注意飲食衛生，少食膏梁厚味、油炸粘膩、海產品、韭菜、辣椒等辛辣助火之品，而以清淡粗纖維食品為主，注意避免臀部遭受過涼、過熱、過潮濕及避免久坐等，保持精神愉快及適當的運動等，都是減少復發的有效辦法。

參考文獻

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