剖腹產中胎盤植入致子宮次全切3例報道

【摘要】 目的 探討妊娠期胎盤植入的特點和處理方法。方法 對3例孕晚期胎盤植入手術治療的資料進行回顧性分析。結果討論 對胎盤植入伴大出血導致失血性休克的患者保守治療無效，子宮全切是唯一快速有效的方法。

【關鍵詞】 剖腹產;胎盤植入;子宮次全切

【中圖分類號】 R719.8【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8231（2011） 07-0396-02

胎盤植入是產科少見而極其嚴重的并發癥，主要發生在妊娠晚期及足月分娩時，妊娠時或產時均不易確診。常會引起嚴重而致命的大出血，危及母嬰生命。在圍生醫學倍受重視的今天，植入性胎盤應值得重視。我院自1996年至2006年共收治剖腹產中胎盤植入致大出血而行子宮全切3例，現報道如下。

1病史摘要

病例1：患者，女，24歲，牧民，孕2產1，剖宮產術后1年，主因“孕7月下腹痛1月”于1996年10月10日入院。入院診斷：宮內孕7月；先兆子宮破裂。入院查體：一般情況佳，神志清，精神可，腹隆如孕7月狀，有一縱型長約10cm手術疤痕，下腹壓痛明顯。B超提示：單活胎中孕，中央性前置胎盤。于入院11天后患者再次自訴腹痛，查體：BP80/50mmHg，腹隆，子宮體左側角處及下腹壓痛明顯。胎心140次/分。于當日下午行剖腹探查術。術中發現胎盤于子宮原疤痕處穿透而植入于子宮下段級膀胱后壁，使子宮下段與膀胱后壁粘連緊密，見大量血管網，分離膀胱困難，出血多，切開肌層取出孕7月大小窒息女嬰，胎盤剝除困難，剝出膀胱后壁的胎盤后剝離面廣泛滲血，病人迅速處于重度休克狀態，行電凝及縫扎止血無效，患者休克狀態一直未能糾正，輸血補液糾正休克的同時，立即行子宮次全切除術。術后3天，患者脫離危險，術后7天痊愈出院。術后病檢示：（次切子宮）宮腔內部分脫膜組織及子宮平滑肌妊娠反應，伴子宮內膜炎。

病例2：患者女，24歲，主因“孕足月，孕2產0，不規則下腹痛1天”為主訴于2006年7月23日而入院。患者于2年前因孕45天在外院行人流術。患者于孕5月時發現陰道尖銳濕疣，未行診治。入院查體各生命征平穩，一般狀況佳。入院診斷：1.宮內孕40周，孕2產0，左枕前待產；2.妊娠合并陰道尖銳濕疣。入院后因患者和家屬拒絕陰道試產，要求行剖宮產，而于2006年7月25日在硬腰聯合麻醉下行子宮下段剖腹產術。術中胎盤不剝行手剝，粘連緊，（胎盤附著在子宮下斷后壁，約1/3面積植入到子宮肌層，夾出少許胎盤組織，剝離面血竇大量開放，子宮后壁及右側壁部分肌層撕裂，出血兇猛，患者迅速進入休克狀態，立即給予給予鈣劑縮宮素20單位靜推，同時輸血補液糾正休克，但宮縮差，整個子宮體如面團樣柔軟無肌力，經積極保守處理均無效，宮腔內廣泛滲血，患者休克進一步加重，繼續輸血補液糾正休克，同時迅速行子宮次全切除術。術中出血共約3500ml，輸同型血1500ml。術后剖開大體標本見子宮后壁近宮口處肌層發紫，約2x2cm肌層菲薄，接近漿膜層。術后給予廣譜抗生素預防感染，及支持對癥治療。患者病情恢復快，術后10天痊愈出院。術后病檢：部分胎盤組織及子宮黏膜下層有胎盤絨毛侵潤。

病例3：患者，女，34歲，因“孕足月，雙下肢浮腫1月加重1周”為主訴，以“宮內孕39+4周，孕2產1，右枕前待產；妊娠合并高血壓疾病”于06年8月8日收入院。患者一年前在外院孕45天行人流術。入院時查體:T36.5℃BP140/100mmHg，R21次/分，P84次/分，全身浮腫，尤以雙下肢浮腫明顯（+++），腹隆起，宮高33cm、腹圍96cm、方位LOA、胎心140次/分宮縮無。入院后給予解痙、鎮靜、降壓、利尿及糾正低蛋白血癥等治療，待血壓平穩后行計劃分娩失敗，于8月14日因胎兒宮內窘迫而行子宮下段剖腹產術，術中診斷：前置胎盤合并胎盤植入，胎盤于子宮前壁及左側壁部分植入，剝出部位血竇大量開放，出血迅猛，子宮體如海綿狀，經靜推縮宮素及垂體葉素、舌下含服米索等宮縮劑無效，子宮肌性未恢復，患者迅速進如重度休克狀態，積極抗休克治療，同時行子宮次全切術，手術順利，術中出血約2500ml左右，因血源短缺，術中未能輸血糾正休克。術畢搬動時患者突發呼吸心跳驟停，立即給予心肺復蘇，約10分鐘后心跳、呼吸恢復，急調血源輸同型血900ml，術中尿量約300ml ，術后24小時脫離危險。術后給予抗炎止血支持等治療，于術后8天痊愈出院。術后病檢：妊娠期子宮內膜及胎盤組織植入于子宮粘膜下。

2討論

2.1胎盤絨毛植入的發生機理，胎盤植入是妊娠罕見的并發癥，由于診斷標準不同實際發生率很難統計，大多在胎兒娩出后，處理胎盤時才發現。胎盤植入的病例中，子宮內膜間質膜缺乏或缺陷，受精卵如在此著床間質不能充分蛻膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋養細胞的浸潤；另一方面胚胎絨毛在蛻膜不良的組織中難以得到良好血液供應，為獲得血供胎盤附著于肌層薄的子宮下段而發生植入。常見于子宮內膜創傷或炎性損傷或瘢痕形成后如反復或過度搔刮宮膜，引產或人流，嚴重子宮內膜炎，剖宮產或肌瘤剜出術后，以往有手剝胎盤史、子宮發育畸形、肌層內膜發育不良，故主要發生在經產婦，子宮粘膜缺乏或缺陷是胎盤植入的病理基礎，因此，所有子宮內膜疾病都容易發生胎盤植入。

胎盤植入不論妊娠或產時都不易早期明確診斷，當植入性胎盤合并前置胎盤時，無腹痛性陰道流血為典型臨床表現，自B超問世以來，提高了對前置胎盤的診斷率和確定前置胎盤的類型，故B超檢查有一定意義，但本文3例患者術前均未能得到診斷。

2.2鑒于前置胎盤好合并植入性胎盤，剖宮產術中多量出血嚴重威脅母嬰，因此對急診或擇期剖宮產術，既往有人流史或宮腔操做史應視為高危因素。必須充分做好術前準備，術中輸血準備。剖宮產方式取子宮下段，對無法避開的胎盤可在胎盤下打洞，吸盡羊水，撕開胎盤取出胎兒。出血迅猛，即行手剝胎盤，不可強行剝離，否則造成出血難止。對部分植入胎盤也禁止強行剝離。及時止血與輸血是搶救病人生命的重要環節。除了在胎兒娩出后給縮宮素于子宮肌層注射，舍下含服米索外，對剝離后滲血可用腸線8字縫扎止血。若仍無效可用紗布條行宮腔填塞法，盡量保留子宮，達到止血目的，降低子宮切除率。如以上均不奏效時應及時糾正休克，同時應當機立斷行子宮次全切除術。挽救產婦生命。本文后2例患者術前均有人工流產病史，術中均因胎盤植入面積較大，加之經驗不足，剝離胎盤時可能損傷了子宮肌層，雖給予縮宮劑及按揉子宮等積極處理，子宮肌層因失去極性而對宮縮劑無反應，終因保守治療無效，大量出血危及產母生命而行子宮次全切除術。雖然挽救了產婦生命。但子宮切除會給患者生理，心理帶來嚴重的創傷。因此，如何最大限度的經過保守治療而保留子宮使我們做為醫者最大的希望。但植入胎盤經積極的保守處理，出血仍無法控制以至危機患者生命，應當立即子宮全切或次全切，如為穿透性胎盤則必須需子宮切除。病例1既為穿透性胎盤植入，剖腹產術后5月即第二次妊娠，子宮因術后時間過短，瘢痕部位血運差及彈性差，不牢固，妊娠子宮漸增大，肌層彈力增大，也可使缺乏彈性的疤痕破裂而使附著于此處的胎盤穿過破口植入到宮旁組織。可見剖宮產率的上升，人流次數的增加也是再次妊娠后發生胎盤植入的一個重要因素。

2.3植入性胎盤的預防:（1）做好計劃生育工作可以預防本病，嚴格避孕減少人工流產及宮腔操作。（2）宮腔操作遵守無菌原則，減少感染機會。（3）降低剖宮產率。提高剖腹產手術操作技巧降低植入性胎盤或植入胎盤合并前置的發生率。

參考文獻

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