淺析醫院病歷檔案管理工作

【摘要】 病歷檔案是以個人為單位集中保存的一種專門檔案，是全面地反映一個病人在住院期間一切診療活動的第一手資料。病歷檔案管理是醫院管理的重要組成部分。因此，加強病歷檔案管理，充分發揮病歷檔案的資源優勢，更好地為臨床醫師提供更加真實可靠的材料，就顯得更為重要。

【關鍵詞】 病歷檔案;醫院

【中圖分類號】 R-1【文獻標識碼】 A【文章編號】 1007-8231（2011） 07-0294-01

病歷檔案是記述和反映住院病人在住院期間一切診療活動，并按照一定要求集中保管的各種診療材料，主要包括：文字、圖像、圖表、影像、切片、查體、輔助檢查，診斷、治療、護理等醫院活動材料。它為醫院領導班子建設、為臨床教學、科研工作和社會各界提供有用而準確的信息和依據，是醫院管理工作的重要資源。

由于病歷檔案本身不直接產生經濟效益，所以許多醫院領導對病歷檔案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人員等方面不夠重視，尚存在許多問題。

一、領導檔案意識薄弱，管理體制不健全。由于醫院的工作重心是醫療，醫院管理的重點是如何提高醫療技術水平，改善醫院環境條件，為病人提供服務。如，我院在2009年中，分管領導事前不通知，病案室工作人員無準備的情況下，盲目搬遷，使在架病歷序號混亂，給病案管理工作造成了損失。

二、臨床醫師思想認識不足。病歷檔案材料形成、完善涉及到臨床各部門和臨床醫師個人，但由于大家對醫院病歷檔案意識的欠缺，至使一些臨床醫師不按照病歷書寫規范所要求的內容去完善整過病歷。最常見的是診斷不規范，首頁姓名和病程記錄姓名不一致，各種檢查單不粘貼，主要診斷不明確等情況，造成醫院病歷檔案材料混亂，不完善，不規范等問題。

三、病歷材料收集不及時規范。由于各種原因，臨床醫師不按照規定的時間交接病歷，這就使得檔案材料收集不全面，不規范，直接給統計管理工作造成了諸多不便。即：統計報表上報不及時，準確率下降。

四、醫院檔案事業經費投入不足。檔案用房狹小，設備陳舊，管理技術落后，制約了醫院檔案事業的發展，表現在信息化水平程度和現代化水平低下，給病歷檔案資源的開發利用造成了一定的困難，在裝訂、儲存、檢索上手工操作程序繁瑣，工作量大，效率低。

五、從檔案人員的業務水平看，檔案人員的管理知識亟待更新，管理素質有待提高，醫院在人才培訓中應納入計劃，系統培訓。使其在理論水平、思想理念和管理水平上有質的飛躍。

這些問題的存在，筆者認為，應從點滴做起，采取有效措施，加強病歷檔案工作，改善病歷檔案中存在的問題。

一、增強領導的檔案意識，建立完善的管理體制。病歷檔案工作與醫院臨床科室各項工作密切相聯，與病人的切身利益息息相關，它又是一項服務性極強的工作，同時也是醫院管理工作的重要組成部分。因此，醫院領導要增強病歷檔案意識，使其管理人員知識不斷更新，充分調動他們對工作的積極性和主動性。領導的支持是工作的關鍵，是強有力的保障。只有這樣病歷檔案才能完整、準確、安全，有利于開發利用，實現病歷資源共享。

二、學習檔案知識，重視病歷檔案材料的形成。組織院內各科臨床醫師學習病歷檔案知識，充分認識病歷檔案作為醫院檔案的一個門類，是國家檔案的組成部分，是各科醫療真實的歷史記錄，不僅如實地記述和反映了患者發病過程、診療經過和效果，而且是反映各類疾病發生和發展過程的第一手原始材料，具有實用價值。

三、充實檔案內容，完善歸檔制度。檔案收集的齊全性及完整程度是至關重要的，也是一項貫徹始終的經常性工作，針對臨床醫師工作需要，要不斷充實完善病歷檔案內容，既不能有文就收，也不能收一漏百，針對不同病人的需要進一步充實病歷檔案材料，如：對病人在整個住院期間重大醫療活動，手術情況、會診情況，上級醫師查房情況，病程記錄情況等等。只有這樣才能反映一個病人住院綜合情況。同時建立病歷檔案計算機輔助管理制度，對材料收集和借閱管理制度要進一步嚴格要求，使檔案更加科學、全面、準確、完整。為臨床醫師、教學、科研、社會各界提供真實、實用的個人信息。

四、加強現代化管理手段，確定經營方向。引進現代化技術和設備，提高病歷檔案管理硬件設備，增加庫房、購買空調、除濕機，檔案密集架和電腦，設置防火、防盜的自動監控系統，引進計算機管理軟件，建立病歷檔案的信息存儲和檢索系統。把科學管理變成生產力，從病歷資料中分析醫院的發展方向，制定正確的市場戰略，為醫院提供最直接最客觀的經營方向。我院從2009年開始利用病歷資料分析醫院病人市場分布，了解醫院特色?？朴绊懥Χ龋础靶【C合”“大?？啤钡霓k院方針，取得了突破性進展。

五、加強病歷檔案現代化建設。首先領導要重視病歷檔案現代化的投入，改善傳統的手工操作方式，實現利用計算機先進信息存貯、查詢和編研工作，利用無線網絡以其方便、快捷、及時等優點，在移動中高效率地實現生命體征數據及醫護數據的錄入與查詢，以及在醫生查房、床邊護理、呼叫通信、護理監控、藥物配送和病人標識碼識別等方面，提高醫療質量和工作效率，確保醫療安全。

總之，病歷檔案是醫院必不可少的信息庫，是醫院臨床實踐的原始記錄，真實地反映了患者的疾病狀況，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據，是監督和檢查全院工作，衡量醫師水平，進行科學管理和醫師考核的可靠依據，是醫療統計活動數量和質量的可靠依據，是醫療糾分處理、傷殘評定，訴訟案件調查的重要法律依據。因此，可以說病歷檔案是一個醫院最寶貴珍藏，也是有利用價值的檔案財富。