ICU氣管插管患者留置胃管失敗的相關因素分析

【摘要】目的：探討ICU氣管插管患者留置胃管失敗的相關因素.方法：我科2008年8月-2010年12月共122次給氣管插管患者留置胃管，對于42例一次性置管失敗的相關因素加以分析.結果：病人意識狀態，病人體位， 病人心理狀況， 置管前對患者鼻腔評估不足， 頸部氣管損傷引起炎性腫脹， 氣管氣管導管套囊充氣后對食管的壓迫， 護士的工作經驗和置胃管的熟練程度等為導致ICU氣管插管患者留置胃管失敗的相關因素。結論：ICU氣管插管患者留置胃管是經常的，但一次性置管失敗也是較為常見的，與多種因素有關，護理上應認真分析原因，有針對性的采取措施，總結經驗教訓，提高一次性置管的成功率。

【關鍵詞】 ICU;氣管插管;胃管

【中圖分類號】 R61【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8231（2011） 07-0359-02

氣管插管術在ICU危重患者中應用非常廣泛，氣管插管是搶救各種原因致急性呼吸衰竭的有效措施。此類患者在插管后需安置胃管予鼻飼藥物，營養支持，胃腸減壓，胃管留置時間不等，長期留置胃管者，定期2周更換胃管，所以留置胃管是是ICU常用的技術操作之一，應用率很高，留置胃管同樣對患者產生很大刺激，對于ICU煩躁病人，拒絕置管，胃管置入過程中會誤入氣管或盤于口中；對于昏迷病人，吞咽反射降低或消失，此操作難度就大大增加，很難一次成功，再加上氣管導管的存在而給留置胃管帶來更大的難度。為解決氣管插管患者留置胃管難的問題，我科2008年8月-2010年12月給氣管插管患者105人共122次留置胃管，對其中42次一次性留置胃管失敗的相關因素加以分析并尋找護理對策，現報道如下：

1資料和方法

1.1一般資料：我科2008年8月-2010年12月共122次給氣管插管患者留置胃管，其中有42例在第一次置胃管時出現失敗，占34.4%，男87例，女35例，年齡28-93歲，其中顱腦疾病16例，呼吸衰竭12例，多臟器衰竭的8例，心肺復蘇術后的6例，其中氣管插管經口的有113例，經鼻的有9例，留置胃管經口的有8例，經鼻的有34例，GCS評分均為3-15分不等。

1.2材料：選用蘇州新區華盛醫療器械廠生產的標準型，規格F14-18；材料為管壁光滑的透明硅膠管，軟硬度適中。其優點是質量輕，彈性好，無異味，組織相容性好，胃管頭端較硬，便于順利插入，管壁柔軟刺激性小，管道透明便于觀察管內情況，管前端側孔較大，便于輸注食物和引流。價格低廉。里面配有無菌的石蠟油和塑料手套一雙。

1.3方法：鼻胃管置管操作方法按基礎護理操作標準進行。插管前6小時禁食禁飲，以防止誤吸，特殊情況除外，清醒患者取坐位或半臥位，昏迷患者取平臥位，頭后仰。檢查胃管是否通暢，測量從鼻尖經耳垂到劍突的長度做好標志。清潔鼻腔，痰多的患者先吸凈口腔內，后鼻道的痰液及氣管內的痰液，戴無菌手套。然后用液體石蠟油潤滑胃管前端，右手持胃管前端，左手持胃管后端，經一鼻腔緩緩插入，當胃管插入15cm左右時左手將患者的頭部托起下頜靠近胸骨柄，徐徐插入預測長度，按常規三種方法確定胃管是否在胃內。如果在置管過程中發現胃管經鼻腔卷曲，盤在口腔或直觀式插入14-16cm時有阻力，經調整角度旋轉鼻胃管仍然不能插入者，為置管失敗。

1.4結果：32例患者置管16-18cm出現阻力，經旋轉鼻胃管，重復置管2-4次失敗而拔出。10例患者順利置管達測量長度后，經檢查發現鼻胃管卷曲在口腔或咽部而拔出。42例中， 37例患者在置管失敗后，采取改變體位，吸痰后氣囊放氣，牽拉氣管環，石蠟油涂整個鼻胃管，更換另一側鼻腔，調整置入角度重新置管成功。

2相關因素分析

2.1病人意識狀態：

2.1.1清醒病人：不能有效配合操作，在經口氣管插管狀態下，患者失去吞咽能力，不能配合做協調吞咽動作使胃管置入的阻力增加，當胃管置到咽部時)約18左右刺激咽部反射性出現惡心嘔吐使胃管盤入口腔。

2.1.2昏迷病人：昏迷延側 麻痹患者發生舌后綴，從而堵塞了口咽部通道，另外在經鼻氣管插管狀態下，由于氣管導管的擠壓致鼻中隔偏曲，氣管導管及氣囊對氣管內壁的擠壓作用，使軟組織向食管擠壓，胃管插到此處遇到阻力，意識障礙的患者咳嗽吞咽反射遲鈍或消失即使有吞咽反射的患者增加置管的難度，成功率低，并發癥多。

2.2病人體位：置胃管常用的體位是平臥位，半臥位，坐位，本組病人一次置胃管成功率分別為平臥位35%（28/80），半臥位53.75%（43/80），坐位11.25%（9/80），因此體位對胃管的置入也有一定影響。

2.3病人心理狀況：術后病人和個別對氣管插管不耐受的病人，氣管插管刺激難以忍受，患者感到痛苦，煩躁，再告知病人治療需要必須要置胃管，病人可能會出現更加煩躁的狀態，就不會主動配合插管。胃管置入對鼻咽，氣道是一個強烈的刺激過程，對病人的心理，生理造成許多不良影響[1]

2.4置管前對患者鼻腔評估不足：對于氣管插管患者因不能自行清除鼻咽部分泌物，口咽部分泌物需用吸痰管經鼻腔反復抽吸，反復插入吸痰管刺激鼻黏膜出現充血水腫使鼻腔變窄；使胃管通過困難，置管前對患者的病情了解和評估不夠，比如患者有無鼻炎，鼻甲肥大，鼻中隔歪斜等。

2.5頸部氣管損傷引起炎性腫脹：本組有5例病人在氣管插管時，無置管困難，行氣管切開后1-2周，有3例需胃鏡引導下的置管均為此病例，后在胃鏡下插管中發現，為氣管切開套管壓迫食道或損傷所引起炎性腫塊，造成常規下胃管插管時誤入氣管，同時普通胃管硬度任性差，操作中易彎曲，從而致插管失敗。

2.6氣管導管套囊充氣后對食管的壓迫：由于氣管插管對氣管內壁的推壓作用要集中在相對薄弱的氣管內壁，間接壓迫食管壁，造成食管腔狹小，造成胃管容易反折，誤插，同時鼻插胃管從氣管導管上方經過常會被氣管導管頂住，胃管盤繞在口腔導致置管失敗。當患者意識障礙，同時氣管插管時由于在食管上端有功能性括約肌存在，這種括約肌的作用可使食管上端除正常的吞咽動作外，處于閉合狀態加上氣管插管對氣管內壁的推壓作用，間接壓迫食管壁造成食管管腔狹小，胃管難以插入。反復的置管浪費了大量的人力，物力，影響患者的情緒，給護理人員增加心理壓力，引發不必要的醫患，護理矛盾。[2]

2.7護士的工作經驗和置胃管的熟練程度：

2.7.1操作不熟練：反復插管導致聲帶損傷和聲門水腫，甚至食管粘膜水腫，本組2例在喉鏡或纖維胃鏡下證實是由于反復插管失敗致咽喉部水腫，插管困難。

2.7.2護士的工作經驗：42例給患者一次性置管失敗的護士中，在ICU工作三年以下的占到了36例，占90%，所以ICU工作經驗嚴重影響一次性置管的成功率。

3護理對策

3.1經常檢查胃管固定的情況：對留置胃管者，護理人員應認真交接班，經常檢查胃管置入長度，觀察病人的反應，鼻飼前回抽胃液，檢查胃管是否有堵塞，盡量減少發現異常而重新更換胃管的幾率。 本組一次性置管成功后由于固定不牢而重新置管的有3例。

3.2置胃管前認真對病人進行評估：全面評估患者病情，了解病史，清潔鼻腔時用手電筒照射觀察患者有無鼻中隔歪斜，鼻甲肥大，選擇鼻腔大的一側置管，本組患者中2例對鼻腔評估不足而置管失敗改為經口置入。

3.3清醒患者，對咽部反射非常敏感，嘔吐劇烈的患者按常規法在胃管置入前，可用利多卡因注入胃管內再注射空氣，滯留胃管使藥液充分侵潤咽喉部及食管黏膜，降低患者的咽部反射，提高對置管的耐受力，同時置管前對患者做耐心細致的解釋，告知患者置胃管的必要性，取得患者的理解和配合。

3.4昏迷患者：采取正確的臥位和方法，掌握置管的技巧。置管前常規用麻黃素滴鼻液滴鼻使鼻黏膜血管收縮，減輕充血水腫，昏迷患者如果有舌后綴情況，可采取側臥位拉舌頭插管法，即患者取側臥位，當胃管插入12-13cm口咽部感到有阻力時，助手用拉舌鉗將患者舌頭拉出，此時患者口咽部通道開放，操作者可順利將胃管穿過口咽部，若牙關禁閉，可先用開口器助其開口，再用拉舌鉗將舌頭拉出。

3.5正確的臥位：清醒病人采用半臥位或平臥位，昏迷病人采用平臥位。患者床頭抬高右側臥位，頭稍正位，可以減少氣管插管對食管上端造成的狹窄，有利于胃管的滑行。

3.6掌握置管技巧：本組病人均為行機械通氣，在喉鏡引導下未放氣囊不能插入的3例病人，在插管過程中放松氣囊，順利插入胃管。患者取臥位或者半臥位，當胃管達到咽喉頂部時約15將胃管上提1-2，在患者吸氣的瞬間迅速插入，置管前先清理口咽部，鼻咽部分泌物，排空氣管導管氣囊內的氣體，以減少對氣管的擠壓，待胃管通過后，再將氣囊充氣。

總之，在置管遇到阻力時，應認真分析原因，有針對性的采取措施，不能強行插入，以免損傷鼻腔及食管黏膜，對存在或潛在顱內高壓的患者，操作應在使用甘露醇或速尿后進行，以利于顱內壓增高的代償，清醒患者應先作好心理護理，解釋該操作的必要性和重要性以及配合的要點，取得患者的合作。從而減少了因反復插入胃管對病人身體及精神造成的不適及痛苦，也提高了我們護理工作的效率。

參考文獻

[1]羅偉香，李思珍.三種胃管方法臨床應用的效果比較.國際護理學雜志，2007，26.

[2]浦立軍，ICU氣管插管患者兩種留置胃管法的臨床分析及效果評價.(海南醫學》2004.15.

來源:考試大-護士資格考試