常見腫瘤的顯像和診斷要點

【摘要】 本文探討了醫學影像診斷技術在腫瘤科當中的應用，具體的分析了各種腫瘤的的檢查和診斷技術。

【關鍵詞】 腫瘤顯像;診斷;檢查

【中圖分類號】 R730.4【文獻標識碼】 A【文章編號】 1007-8231（2011） 07-0331-02

1骨骼腫瘤

癌細胞轉移到骨骼時局部常有溶骨反應，溶骨區的周圍則常有修復性成骨反應， 因此參與骨代謝的骨顯像劑被成骨區濃聚， 從而可早期診斷轉移；一些轉移灶因直接產生成骨反應而可被直接顯示；主要發生溶骨反應時，需大到產生“冷區”時才能被顯示，早期則常被正常骨組織掩蓋。骨骼的各種原發性良惡性腫瘤和骨折也有上述各種反應及表現，故鑒別診斷應結合病史、病程、局部治療情況，結合病灶的濃聚變化、病損數量與形態、發生部位，結合骨外濃聚情況和特殊表現。骨顯像出現下列表現時多考慮為惡性：新病灶，不斷增大、增濃，不對稱，稀疏、缺損，中央稀疏外圍濃聚，腎臟放射性明顯減少或消失，病灶X 線攝片陰性，遠離關節和侵入骨髓腔，椎體病變累及椎弓根，軟組織放射性攝取，奇形怪狀，肋骨上或下緣索狀濃聚。考慮為良性的情況有：椎間盤、肋軟骨交界處等關節旁骨質，椎骨之橫突、棘突和椎小關節等部位的病變，以及相鄰肋骨同時出現多個病灶。但胸膜惡性間皮瘤的肋骨轉移灶則常同時兼有良性樣表現。

2胸部腫瘤

2.1肺部孤立性結節定性一般認為肺部孤立性結節有50％～60％為良性，CT認為惡性而被切除者仍有20％～40％為良性。經透視、CT或超聲引導下對結節進行穿刺活檢的假陰性率可達25%，而支氣管鏡難于對周圍型的小結節進行活檢。FDG肺部結節定性最早被認可，診斷靈敏度、特異性、準確性、陽性及陰性預測值分別為96％、73%、90％、91％和90％。肺部惡性結節者SUV明顯高于良性患者（5.6±2.4 vs 1.7±1.2），T/NT比值可大于6。FDG假陰性主要見于病灶過小、治療后活性減退、低代謝的類癌和部分細支氣管肺泡癌，假陽性最多見于活動性肺結核，其它有嗜酸性肉芽腫、結節病、肺炎、肺濃瘍、炎性假瘤， 少見的有組織漿細胞病、曲霉病、肺寄生蟲病、神經鞘瘤、棘球屬囊腫、支氣管囊腫、支氣管腺瘤、良性間皮瘤、軟骨瘤等。進一步鑒別良惡性的方法有結合血清腫瘤標志物測定和加做延遲相FDG檢查，后者在惡性病變中SUV比早期可增高10%～20%，良性病變則有所下降，其中延遲相中SUV下降的意義要大于升高者。由于靈敏度高而特異性偏低，現在認為，對一個FDG攝取較低的結節可予X線定期隨訪，而高代謝者應考慮為惡性，但如有較大的手術風險應予細針穿刺。

2.2非小細胞肺癌（NSCLC）臨床分期縱隔淋巴結腫大有可能是增生或炎癥性，而正常大小的淋巴結則可能已經存在轉移?？v隔鏡診斷淋巴結轉移的靈敏度、特異性及準確性雖比CT要高，但這種創傷性的分期仍使5％的患者遭受了不必要的手術。FDG檢查定性縱隔淋巴結轉移的準確性可達82%（同組病人CT僅52%），使40%的患者改變治療方案。腎上腺轉移可能是NSCLC的唯一轉移部位，但NSCLC病人孤立性腎上腺結節中，53％是腎上腺瘤而非轉移灶，FDG檢查能成功地鑒別腎上腺結節性質。FDG全身PET定性骨轉移灶的正確性要高于常規骨顯像，但定性腦部轉移的準確性較差。綜合各家結果，FDG顯像在NSCLC的術前分期中，敏感性為82％～100％，特異性為73％～100％，陽性及陰性預測值為85％和81％。

2.3食管癌在食管癌的分期和再分期中，PET診斷局部淋巴結轉移的靈敏度較低，對N0、N1期患者幫助不大，但可用于診斷遠處轉移，減少20%不必要的手術，對正確選擇手術對象有一定的價值。

2.4療效隨訪和診斷復發在治療有效的病例，FDG檢查能在CT提示腫塊縮小前就顯示活性減退，在療效不佳的病例，盡管常規治療已經結束，但仍可見病灶高度攝取FDG。在診斷復發時應注意鑒別胸膜手術或胸腔化療后患者的輕度非特異性攝取表現。

3腦部腫瘤

適用于顱內占位輔助定性、原發性腦瘤分級和預后分析、腦瘤療效監測和治療后壞死與復發灶的鑒別。

FDG檢查不能區分腦瘤的組織來源，但可提示惡性程度。I～II級神經膠質瘤放射性低于灰質，III級與灰質相似，IV級明顯高于灰質。在腦膜瘤中攝取量的改變可早期預示病情發展。腦轉移性腫瘤的FDG攝取通常很高，但也有個別為低代謝者、僅略高于白質。

識別放射性攝取輕度增高的病灶，有時需要CT和MRI的提示、計算病變部位與腦白質或與對側皮質計數的比值。任何高于腦白質的放射性分布，即使低于皮層也應視作高代謝、判作惡性。

通常放療部位重新出現放射性增強是局部復發的證據，但應注意放療后壞死區域可能產生的肉芽組織也會攝取FDG以致產生假陽性。

4頭頸部腫瘤

頭頸部腫瘤主要是鱗癌，多為局部淋巴結轉移。FDG對淋巴結轉移診斷的靈敏度、特異性分別有72%～91%和82%～100%。多種方法比較的文獻都認為FDG檢查結果等同或優于CT、MR和US。陽性的結果可改變疾病的分期，但受分辨率限制，結果陰性時并不能對治療方案產生影響。PET對診斷手術或放療后局部解剖改變或纖維化時的復發和再分期非常有用，靈敏度、特異性分別有80%～96%、81%～100%。應注意鑒別放療后組織損傷產生的FDG攝取，有人比較了放療后早期與12周的檢查，診斷特異性可從61%到90%不等，另有人證實，放療后一個月仍有FDG攝取的部位應考慮仍有腫瘤殘留。

對頭頸部轉移性腫瘤，頭頸部以外的原發灶探測率有50%，但對頭頸部的原發灶識別率僅15%。以往，高的假陽性率主要來自于過度判讀，現在，CT-PET可進一步提高診斷準確性。

5乳腺癌

主要用于乳腺癌腋窩、內乳淋巴結和遠處轉移的探測、腫瘤分期。Schirrmeister等報道117例乳癌腋淋巴結轉移探測的靈敏度、特異性為79% 、92% (同組臨床診斷為41% 、96%)，并對7例遠處轉移作出了正確診斷。Adler報道對腋淋巴結轉移灶探測靈敏度、特異性分別為90％和100％，一項多中心研究的結果均為96％，如在I、II期患者有同樣結果，則陰性預測值可達90甚至95％以上，由此用FDG診斷腋淋巴結轉移可望取代腋淋巴結切除術。另據文獻綜述，FDG檢查可改變24%以上患者的治療方案。

FDG對乳房硅膠植入整形、致密乳房或穿刺不成功者的乳腺腫塊鑒別診斷有一定價值。Schirrmeister報道乳腺癌診斷的靈敏度、特異性為93%、75%，多病灶探測靈敏度、特異性2倍于鉬靶與超聲聯合檢測（63%、95%vs32%、93%）。Yutani對40例乳腺腫塊患者進行了FDG和MIBI斷層顯像的比較，發現FDG診斷乳癌的靈敏度與MIBI相似，但T/N 比值顯著高于MIBI（6.01±3.08 vs3.48±1.21，p=0.01）。

6肝癌

主要用于診斷轉移性肝癌和部分的原發性肝癌。各種轉移性病灶可高度攝取FDG，與正常肝組織放射性比值很高，肉眼容易分辨。原發性肝細胞性肝癌攝取FDG的程度隨著細胞內己糖激酶和6-磷酸-葡萄糖酶活性不同而異，與細胞分化程度有關，其中放射性低于、等于和高于正常肝組織的患者約各占30%。對于低代謝者，診斷應結合肝臟膠體顯像，正常或高代謝者，FDG可以用于診斷遠處轉移、療效隨訪和預后分析，正確排除肝外轉移，對決定是否進行肝臟移植治療有重要意義。有人總結了110例≥1cm的肝臟腫塊FDG檢查結果，將SUV>3.5、T/NT>2.0視作陽性，轉移癌、膽管細胞癌、肝細胞癌、腺瘤和結節性增生等良性腫塊、肝膿腫的陽性率分別為100%（66/66）、100%（8/8）、70%（16/23）、0%（0/10）和33%（1/3）。

參考文獻

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