重癥監護病房銅綠假單胞菌耐藥性的研究及其臨床意義*

[摘要] 目的 了解重癥監護病房（ICU）病人銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA） 的耐藥譜及其變化，為臨床預防控制ICU感染及合理選擇使用抗菌藥物提供依據。 方法 采用回顧性方法對ICU三年送檢的痰標本中分離的298株銅綠假單胞菌耐藥性進行調查分析。 結果 ICU病房銅綠假單胞菌感染率為67.9%。藥敏實驗中以頭孢吡肟和頭孢他啶等抗生素的抗菌作用較強，而氨芐西林/舒巴坦鈉、氧氟沙星、氨曲南、阿莫西林/克拉維酸、復方磺胺等抗生素的抗菌作用較差，耐藥率均達到50%以上，顯示PA單一耐藥和多重耐藥現象非常嚴重。 結論 ICU病房病人PA感染情況十分嚴重，對抗生素的耐藥率有上升趨勢，應及時進行PA耐藥監測，指導臨床合理選擇抗菌藥物。

[關鍵詞] 銅綠假單胞菌；重癥監護；耐藥

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）36-106-02

Prevalence of Pseudomonas Aeruginosa Infection of Patients in Intensive Care Unit （ICU）

YANG Suhua1 XIAO Qin1 WEN Xuezhuang1 YUAN Li2 CHEN Xiaoyi2 WANG Ping1

1.Cangnan County Healthcare Hospital for Women and Children， Wenzhou 325800， China; 2.The First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Objective To investigate the Pseudomonas aeruginosa（PA）drug resistance spectrum in intensive care unit（ICU）， for the clinical prevention of infection and provide the basic knowledge for selection of antibiotics. Methods A retrospective method was used for study the 298 of antibiotic resistance in PA isolated from sputum samples collected from patients in ICU ward. Results 67.9% of the patients in ICU were infected with PA. Sensitivity experiments showed Cefepime and ceftazidime have stronger antibacterial effect， but ampicillin/sulbactam， ofloxacin， aztreonam， amoxicillin/clavulanic acid， sulfamethoxazole are poor， indicating single drug and multiple drug resistance is very serious. Conclusion Pseudomonas aeruginosa infection in ICU patients is serious， and the rate of antibiotic resistance is increasing. Drug resistance should be performed to help the clinical selection of antibiotics.

[Key words] Pseudomonas aeruginosa；Intensive care unit；Drug resistance

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）是集現代化醫療護理技術為一體的病房或科室，把危重病人集中在這里，在人力、物力和技術上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。因此，ICU是醫院的重點科室，ICU的醫療狀況是醫院綜合實力的體現。然而，由于危重癥患者的特殊生理、病理狀況，ICU 中侵襲性操作以及廣譜抗生素的使用等因素，使ICU 成為醫院感染的高發區。導致ICU面臨一個左右為難的局面：一方面廣譜抗生素的過度使用導致多耐藥菌的出現，已經成為ICU的威脅[1]，因此必須限制抗生素的使用；另一方面對院內感染，尤其是以革蘭氏陰性菌G-為病原的菌血癥和呼吸器相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）等疾病，延遲或不恰當使用抗生素治療可導致更高的發病率和死亡率。

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是一種需氧革蘭氏陰性菌，是臨床上最常見的一種條件致病菌，是主要醫源性病原菌之一[2]。由于銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物表現出天然（Intrinsic）或獲得性（acquired）多重耐藥（multidrug resistance，MDR），使得治療該菌感染十分困難[2-3]。從連續7年的NPRS（中國國家重癥監護病房細菌耐藥監測）統計的數字來看，自中國ICU分離的致病菌中，銅綠假單胞菌的數量居第一位。哈佛大學醫學院9年的監測研究顯示[4]，1994～2002年多重耐藥的銅綠假單胞菌從1%增加到16%，且多重耐藥的模式為對第三代頭孢菌素、氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物耐藥。

為了解銅綠假單胞菌的感染途徑和對抗生素的耐藥性變化趨勢，本研究對自2007年1月~2009年12月期間從本院ICU病房接受治療的246位病人痰液中分離到的298株銅綠假單胞菌進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 標本來源

本研究中所用標本均為2007年1月～2009年12月三年間浙江大學醫學院附屬第一醫院ICU病房收治的246例患者痰樣品中分離出的銅綠假單胞菌。其中男142例，女104例；年齡17～87歲，平均66.8歲；原發病：肺部感染82例，心臟病50例，復合傷29例，腫瘤72例，腦外傷10例，燒傷3例。

1.2 細菌分離與鑒定

分離與培養操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第二版進行。以大腸桿菌標準菌株ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC25923為質控菌株，并嚴格按照NCCLS規則進行質量控制[5]。結果顯示，標準株的鑒定率達到100%，藥敏試驗均符合NCCLS準則并在標準范圍之內，結果可靠。

1.3 藥敏性實驗

采用Kirby-Bauer法，判斷標準為NCCLS制定的指南，報告結果分別為敏感（S）、中（I）和耐藥（R）。測試紙片包括慶大霉素（GEN）、氨芐西林/舒巴坦鈉（CPZ-SUL）、阿米卡星（AMK）、頭孢他定（CAZ）、哌拉西林（PIP）、頭孢哌酮（CEP）、氧氟沙星（OFX）、氨曲南（ATM）、阿莫西林/克拉維酸（AMOX-CLA）、環丙沙星（CIP）、亞胺培南（IMP）、復方磺胺（SXT）、哌拉西林/他唑巴坦（TZX）。藥敏紙片購自Oxoid公司。

2 結果

2.1 ICU銅綠假單胞菌的感染情況

246例病人中有167例銅綠假單胞菌感染，感染率為67.9%，送檢的246份痰液樣本中共分離培養出銅綠假單胞菌298株。

2.2 銅綠假單胞菌耐藥情況

銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢他啶、哌拉西林、頭孢哌酮、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦較敏感（敏感率在50%以上）；對復方磺胺的敏感率最低約在9.4%；通過3年數據的比較研究，分離自ICU病人的銅綠假單胞菌耐藥率呈現上升趨勢。見表1。

3 討論

革蘭陰性菌感染中，銅綠假單胞菌感染僅次于大腸埃希菌、克雷伯菌屬等常見病原菌。銅綠假單胞菌在自然界中廣泛存在，很容易接觸和污染醫療器械，是院內感染的主要原因之一，而ICU病人受到感染的機會更大。氣管插管或氣管切開，會造成上呼吸道過濾功能的喪失。氣管纖毛活動的減弱甚至消失，最終導致肺部缺乏外部屏障。此外，機械通氣和人工吸痰等操作也使感染的機會增大[6]。另外，昏迷、留置胃管等使得口咽部位分泌物、胃液返流，導致ICU患者更易感染。

隨著各類抗生素的廣泛使用，臨床耐藥菌株數量呈現急速上升的趨勢，特別是抗生素的濫用使得細菌耐藥情況更加嚴重。銅綠假單胞菌具有由微孔蛋白通道組成的外膜，僅允許小分子量糖類擴散，從而阻礙抗菌藥物的通過，因此PA對多種不同結構抗菌藥物具有天然耐藥能力[7，8]。而且某些PA外膜蛋白D2的缺失或突變，對亞胺培南耐藥。此外，PA的外排系統在其耐藥中發揮重要作用，PA外排系統轉運的底物包括青霉素類、大環內酯類、頭孢菌素、磺胺類以及氟喹諾酮類等[9-12]。隨著廣譜β內酰胺類抗生素的廣泛使用，PA對β內酰胺類抗生素也產生較強耐藥性。染色體編碼的耐藥基因能通過復制增殖直接傳遞給子代細菌，質粒編碼的耐藥基因能夠通過轉導、轉化、接合、傳遞等方式在不同細菌間水平轉移[13]。

隨著對銅綠假單胞菌耐藥株使用不同抗生素，導致大量多重耐藥株的出現，這對臨床用藥提出了更加嚴峻的考驗。ICU集中各病區的危重患者，各種抗生素的廣泛使用，導致ICU銅綠假單胞菌耐藥較為嚴重。為了避免ICU耐藥菌的交叉感染，日常工作中必須嚴格執行消毒制度，認真執行無菌操作。建議治療銅綠假單胞菌引起的感染時，首先以藥敏試驗結果作為依據，合理選擇能有效殺滅PA的藥物進行治療，最終達到控制和降低細菌耐藥性菌株數量的增長。

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（收稿日期：2011-10-17）