不同手術方法對膽結石患者免疫狀態影響研究

[摘要] 目的 比較不同手術方法對膽結石患者免疫狀態的影響。方法 將80例膽結石患者按隨機數字表法分為傳統組和腹腔鏡組，每組40例。分別于術前1d和術后3d抽取外周靜脈血檢測IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、C3、C4、CD4+/CD8+。同時觀察手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、住院天數、并發癥等臨床指標。結果 兩組均順利完成手術，腹腔鏡組無一例中轉開腹。腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、住院天數、并發癥發生率均低于傳統組（P＜0.01）；腹腔鏡組術后3d的IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、C3、C4，CD4+/CD8+均高于傳統組（P＜0.01）。結論 與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術治療膽結石具有手術切口小、術中出血少、術后腸道功能恢復快、住院時間短、對機體免疫功能影響小等特點，體現了腹腔鏡膽道手術的微創性。

[關鍵詞] 膽結石；腹腔鏡；免疫

[中圖分類號] R657.4+4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）36-156-02

Effects of Different Operating Methods on the Immune Status of Patients with Gallstones

LIN Muqing JIANG Siping HU Zhenghua YANG Yanqing MAO Jinshui YU Qiang

The People's Hospital of Changshan County in Zhejiang Province，Changshan 324200，China

[Abstract] Objective To compare the effects on the immune status of patients with gallstones by different surgical methods. Methods All of 80 patients with gallstones were randomly divided into the traditional group and the laparoscopic group，40 cases in each group. Peripheral blood samples were collected 1d preoperative and 3d postoperative respectively to detect IgG，IgA，IgM，CD3+，CD4+，CD8+，C3，C4，CD4+/CD8+. The operative time，blood loss，intestinal function recovery time，hospital stay，complications and other clinical indicators were observed. Results Both groups were successfully operated，and there was no case of conversion to open surgery in laparoscopic group. Laparoscopic operative time，blood loss，intestinal function recovery time，length of stay，complication rate were lower than that of the conventional group（P＜0.01） respectively. IgG，IgA，IgM，CD3+，CD4+，CD8+，C3，C4，CD4+/CD8+ of laparoscopic surgery 3d after operation were higher than that of the traditional group（P＜0.01）. Conclusion Compared with traditional open surgery，laparoscopic surgery for gallstones have a small incision，less bleeding，faster recovery of bowel function after surgery，shorter hospital stay，little effect on immune function and other features，and reflects the laparoscopic minimally invasive for biliary tract surgery.

[Key words] Gallstones；Laparoscopy；Immune

膽結石病又稱膽系結石病或膽石癥，是膽道系統的常見病，膽結石應以預防為主，發病后應及時治療，手術是治療膽結石的有效方法之一，手術方法包括傳統開放手術和近年來廣泛開展的腹腔鏡微創手術[1，2]。不同手術方法對患者的免疫功能有不同的影響，手術對機體免疫的影響主要表現為免疫抑制，免疫抑制易導致機體并發院內感染及腫瘤擴散，因此認識手術對機體免疫的影響極為重要。本研究比較了兩種手術方法對膽結石患者免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年5月間在我科住院需行手術治療的80例膽結石患者，其中男58例，女22例，年齡42～70歲，平均（57.0±7.5）歲。臨床表現均有腹痛，部分有黃疸及發熱；B超等檢查均提示膽總管擴張，直徑1.2～2.6cm，平均1.3cm。膽囊結石65例、肝內膽管結石10例、膽總管結石5例。按隨機數字表法分為傳統組和腹腔鏡組，每組40例，兩組患者在年齡、性別構成、病情等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者術前1d控制飲食，進行常規術前準備。兩組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，傳統組采用右上腹經腹直肌切口，腹腔鏡組采用標準的四孔法，膽囊切除術、膽囊切除術+膽總管切開探查取石+“T”管引流。具體步驟是：（1）先用5mm迷你腹腔鏡探查，了解腹腔的一般情況及膽囊的位置、大小、與周圍組織有無粘連、有無異常新生物。（2）在腹腔鏡監視下定位膽囊底部的體表投影，再在膽囊底部的體表投影做2cm以內的小切口進入腹腔，將膽囊底部牽拉至術口。（3）在膽囊底部作0.5～1.0cm切口，了解膽汁的情況及膽囊壁的厚度，于膽囊底部切口放入比膽道鏡大2F的專利薄鞘作為膽道鏡通道，鞘管的固定采用荷包縫合。（4）膽道軟鏡聯合應用膽道硬鏡以了解膽囊黏膜的情況、膽囊結石的數量、大小及位置。并用取石網籃及專利結石箱取凈結石、活檢鉗摘除息肉。對于巨大結石及膽囊管嵌頓結石，可用活檢鉗夾碎或氣壓彈道碎石后取出。（5）再次檢查膽囊內無結石及息肉殘留，膽囊管口有膽汁不斷涌入膽囊腔。（6）拔出膽道鏡，用可吸收縫線全層縫合膽囊切口，逐層縫合右上腹壁切口，皮膚及臍部小切口用醫用粘涂膠粘合，無需拆線。

1.3 觀察指標及標本采集

分別于術前1d、術后3d抽取患者早晨外周空腹靜脈血3mL，用2%乙二胺四乙酸二鈉（EDTANa2）抗凝，常規離心分離血清后檢測IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、C3、C4。采用單向免疫擴散法檢測IgG、IgA、IgM、C3、C4；采用流式細胞儀法檢測血清T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。同時觀察并比較兩組的手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、住院天數、并發癥等。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內配對t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床觀察指標的比較

兩組患者均順利完成手術，腹腔鏡組無一例中轉開腹。腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、住院天數、并發癥發生率均低于傳統組（P＜0.01）。見表1。

3 討論

創傷與免疫密切相關，外科手術所致的創傷會不同程度地干擾機體的免疫功能，表現為以抗感染的免疫防御功能減弱，包括吞噬細胞的趨化活性下降、抗原遞呈功能減弱、IL-2合成和釋放減少造成淋巴細胞活性受抑等。免疫抑制程度與外科手術創傷程度密切相關，創傷越嚴重，免疫抑制時間越長，術后并發感染或膿毒血癥所致的病死率越高[3，4]。同時機體又表現出以腫瘤壞死因子、白細胞介素-6升高為代表的全身性炎癥反應。當創傷程度較輕時，上述變化可能較輕，并局限于局部，當機體受到嚴重創傷后，雙向性功能紊亂表現較為突出，且與創傷程度呈正相關。

本研究結果顯示，腹腔鏡組機體免疫球蛋白IgG、IgA、IgM術后3d雖較術前有不同程度的降低，但均較傳統組高（P＜0.01），說明腹腔鏡組對機體創傷和免疫功能的影響比開放手術小，進一步表明了創傷程度與機體免疫抑制程度相關[5]。術前腹腔鏡組和傳統組淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統計學意義，術后3d腹腔鏡組雖然淋巴細胞亞群仍未恢復到術前水平，但均較傳統組下降少（P＜0.01），提示開放手術后出現免疫功能損害，腹腔鏡手術由于是微創手術，創傷小，對機體細胞免疫功能的影響較小。其機制可能與高壓氣腹刺激和高碳酸血癥引起機體應激反應，使T淋巴細胞功能增強有關[6，7]。術前腹腔鏡組和傳統組淋巴細胞亞群C3、C4水平差異無統計學意義，術后3d腹腔鏡組雖然C3、C4基本恢復到術前水平，而傳統組水平仍然較低，說明腹腔鏡微創組術后C3、C4恢復較快，這可能與CO2氣腹刺激、吸收及高碳酸血癥引起內環境的變化，肝臟產生C3、C4，增加患者的免疫功能，保護機體的免疫系統有關[8]。

綜上所述，與傳統開放手術相比，腹腔鏡治療膽結石具有手術切口小、術中出血少、術后腸道功能恢復快、住院時間短、對機體免疫功能影響小等特點，體現了腹腔鏡膽道手術的微創性，且能達到與開腹手術同樣的治療效果。由于腹腔鏡手術能保護機體的免疫功能，從而有效減少了術后并發癥的發生，更適合于糖尿病、白細胞數量低下、高齡和肥胖患者等術后易發生感染的人群，臨床應用前景廣闊，是未來治療膽道疾病的發展方向。

[參考文獻]

[1] Wu FP，Sietses C，Von Blomberg BM，et al. Systemic and peritoneal inflammatory response after laparoscopic or conventional colon resection in cancer patients[J]. Dis Colon Rectum，2003，46（2）：147-155.

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[4] 周玉寶，許昌泰，潘伯榮. 膽石癥手術患者CIC、Ig、T淋巴細胞亞群和膽石中細菌感染及IgG型IC變化[J]. 中國誤診學雜志，2001，1（5）：654-656.

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[7] Gupta A，Watson DI. Effect of laparoscopy on immune function[J]. Br J Surg，2001，88（10）：1296-1306.

[8] 孫偉，黃曉明. 腹腔鏡手術與傳統手術術后患者體內炎癥介質的對比[J]. 中國微創外科雜志，2006，6（8）：631-632.

（收稿日期：2011-09-19）