持續質量改進在安全有效化療藥輸注中的應用

[摘要] 目的 探討持續質量改進在安全有效化療藥輸注中的應用。方法 成立持續質量改進小組，分析存在問題，制定及實施質量改進措施，規范化療藥使用管理制度，強化護士對應用化療藥的責任意識和風險意識。結果 輸注化療藥采取最佳的輸注速度、輸注順序、輸注時辰，從而降低護理風險發生率，降低患者化療不良反應發生率，提高腫瘤患者的生活質量，使患者滿意。結論 持續質量改進在安全有效化療藥輸注中療效較好，值得推廣。

[關鍵詞] 靜脈化療；管理；持續質量改進

[中圖分類號] R453 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2011）36-114-03

Application of Continuous Quality Improvement in Safe and Effective Chemotherapeutics Infusion

PAN Aijun

Ningbo Medical Treatment Center Lihuili Hospital，Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To discuss application of continuous quality improvement in safe and effective chemotherapeutics infusion. Methods A group of continuous quality improvement was established to analyze the problem existed，by which measures of quality improvement were formulated and implemented while management rules of chemotherapy medication were standardized. Nurses′responsible and risking senses were enhanced in application of medication chemotherapy. Results Chemotherapeutics infusion should adopt topgallant speed in reasonable sequence at suitable time point in order that the risking probability in nursing and the adverse reaction probability in the patients during chemotherapy could be reduced. It was helpful for the patients with tumors to improve their living quality and to be more satisfied. Conclusion Curazive effect of continualls qualiby improvement in safe and effative chemotherapentics infusion is good， and is worthy in clinical widely.

[Key words] Venous transfusion；Management；Continuous quality improvement

惡性腫瘤是目前威脅人類健康的第一大殺手，我國每年癌癥發病人數呈逐年上升趨勢。靜脈輸注化療藥物是治療惡性腫瘤的主要手段之一，但化療在治療疾病的同時，不僅對病人產生了很多毒副作用，也使護理工作的風險大大提高。在腫瘤治療尚未取得突破性進展的今天，如何運用有效的管理手段安全輸注化療藥物、提高治療效果、盡可能地減輕化療不良反應、提高腫瘤患者的生活質量，已成為腫瘤專業人員不斷探索的重要問題。持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）是指在全面質量管理基礎上更注重過程環節質量控制的一種質量管理方法[1]。2011年1～6月，本院對靜脈輸注化療藥物實施CQI，效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

科室護理人員11人均為女性；年齡25～42歲，護齡3～23年；其中副主任護師2人，主管護師4人，護師3人，護士2人。收住的惡性腫瘤患者以鼻咽癌、口腔癌、食道癌、肺癌、乳腺癌、腸癌等為主；化療藥物以紫杉醇（PTX）、多西他賽、伊立替康（CPT-11）、依托泊苷（VP-16）、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他濱、順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）、奧沙利鉑（L-OHP）為主。2010年7～12月，對346例化療患者未采用CQI管理；2010年12月積極準備，2011年1～6月，對313例化療患者采用CQI管理（已除去76例CQI前延續的周期化療病人）。以上病人均包括同步放化療病人。

2 CQI方法

科室護理人員11人、科主任、各醫療組組長3人組成CQI小組，護士長負總責。

2.1 查找問題

收集2010年7～12月346例患者化療過程中存在的問題，主要有患者靜脈穿刺困難、化療藥外滲、靜脈炎、靜脈栓塞時有發生；化療藥輸注速度控制不佳（包括不勻速、過快、過慢），特別是輸注2小時以上的化療藥；聯合化療時用藥順序安排隨意；化療間隔沖管液選擇未考慮化療藥溶媒因素；未了解化療藥的輸注時相并執行時辰化療；發生3例過敏性休克致科內護理投訴1例。

2.2 原因分析

科室化療藥使用管理制度不完善；護士化療藥藥理知識掌握不全、技術水平低；護士化療風險意識匱乏；藥物宣教不到位；化療藥輸注中觀察巡視不夠；患者體位改變、患者擅自調節滴速、機械折管、調節開關失靈等原因致化療藥輸注速度控制不佳。

2.3 制定及實施質量改進措施

2.3.1 加強全科護士的化療風險意識，完善科室化療藥使用管理制度 （1）采取多種形式強化護士工作責任心，結合科室及院內的安全警示事件加強全科護士的安全教育，使之知曉靜脈化療藥物是易造成患者傷害的高警訊藥物[2]，是臨床上一個高風險的治療手段，護士在整個治療過程中責任重大；應知曉及時發現化療藥輸注中的安全隱患和主動采取防范措施的必要性。（2）完善科室化療藥使用管理制度：①發皰類化療藥禁止周圍靜脈輸入；②護生不得單獨輸注化療藥；③科室推廣PICC和深靜脈置管，由責任護士、醫療組長落實把關，一旦治療方案確定，盡量在放化療前行PICC置管，PICC置管患者周期化療前常規胸片定位以確定導管有無移位，對于選擇外周靜脈化療的病人落實告之簽字；④根據不同化療藥規定巡視時間：如易致過敏反應的藥物輸注的前15分鐘密切觀察，一般輸注2小時以下的化療藥每半小時巡視一次，輸注2小時以上的化療藥每小時巡視一次；⑤外周靜脈化療均采用靜脈留置針，當天化療結束后拔除，禁止在同一條血管反復穿刺；⑥對于外周靜脈留置針化療的病人，責任護士連續觀察、評估穿刺部位10天，避免遲發性反應所造成的嚴重損傷；⑦定期對出院的化療病人進行電話隨訪登記，及時了解化療后的反應及血常規復查情況；⑧根據用藥情況，進行多種形式的健康宣教，包括化療前、中、后，如在巡視時加強護患溝通，耐心傾聽病人的主訴，并對患者進行飲食、休息與活動、自我防護方面的宣教；⑨制訂化療藥輸注質控要點，護士長、科輸液質控員督查，與績效掛鉤。

2.3.2 加強對科室護士進行化療?？浦R和操作技能的考核培訓 （1）我科將每一種化療藥物的說明書裝訂成冊，整理出各種藥物一覽表，放置在治療室墻上，便于操作時核對，利用每天的晨會及每月的科會，組織全科護士學習化療藥物的說明書、靜脈化療的新進展、PICC并發癥的預防及處理、中心靜脈置管的規范維護方法，維護操作考核3次合格后方可單獨執行；（2）每人考核通過關于靜脈炎、化療藥外滲的預防措施及觀察處理方法；（3）歸納學習科室常用化療藥中可致過敏反應的藥物，包括紫杉醇、多西他賽、依托泊苷、吉西他濱、鉑類，掌握過敏反應臨床表現及搶救措施；（4）雖然我科化療藥由配置中心統一正確配置，但鑒于不同藥物選擇不同的溶媒溶解對保持藥物的穩定性、酸堿度和降低毒副作用有著明顯的影響，仍要求護士正確掌握不同化療藥需選擇不同的溶媒，以正確安排化療藥前后所輸注的液體，如卡鉑、奧沙利鉑需用5%GS做溶媒，輸注前后需用5%GS沖管；足葉乙甙與葡萄糖液混合會產生細微沉淀，需用生理鹽水溶解；順鉑用生理鹽水稀釋和水化可通過高氯化物抑制順鉑在腎小管水解，達到保護腎臟降低毒性的目的，因此，足葉乙甙、順鉑輸注前后需用0.9%NS沖管。（5）全面查閱資料并請臨床藥師把關，明確科室常用化療藥物的輸注順序、輸注時相。

2.3.3 加強用藥宣教 在側重飲食、飲水、休息、活動、靜脈保護等宣教的基礎上，化療前向患者說明藥物不良反應特別是在化療藥物輸注過程中患者可能出現的即刻反應（即指用藥一天內出現的反應），主要以過敏性休克、心律不齊、體位性低血壓、注射部位疼痛、化療藥外滲等為主[3]，樹立風險共擔意識，告知患者擅自加快輸液速度的嚴重后果，指導患者自我觀察輸液情況，一旦出現心悸、胸悶、呼吸困難、頭暈、穿刺處疼痛等癥，立即關閉輸液器，通知護士及時處理；對于語言溝通障礙、老年或意識欠清的患者要給予重點關注；一些神經毒性藥物如VP-16、DDP等可引起體位性低血壓，如同時與鎮靜藥配伍，體位性低血壓發生率較高，在藥物治療前應作好健康宣教，如需臥床休息、起床不可過急、緩慢改變體位、特別是入廁時最好有人陪同以免發生意外等。

2.3.4 控制化療藥物輸注速度 不同藥物其刺激性強弱、作用機制、動力學原理不同，選擇不同給藥速度對降低毒副作用、提高療效有著重要影響[4]，因此臨床工作中應根據不同藥物的輸注時間要求，準確、穩定注藥，以有效殺滅腫瘤細胞，減少腫瘤耐藥細胞的產生。我科應用TOP-3300輸液泵（約10cm×15cm×20cm），有效控制化療藥輸注速度，每一輸液泵配置一個可安全放置的特制輸液小推車（平面20cm×25cm），有固定輸液桿，患者化療藥輸注期間可推著小推車在病房自由活動；對應用LV/5-FU+L-OHP（FOLFOX方案）的化療患者，5-FU加入百特一次性醫用化療泵中勻速輸注48h，便于攜帶，患者更舒適。CQI前科內發生輸注紫杉醇過敏1例，奧沙利鉑過敏2例，因此對可致過敏反應的藥物除常規預防用藥外，輸注的前15分鐘嚴格控制輸液速度，一般每分鐘10滴左右。國內研究資料也顯示，首次出現過敏反應的中位時間為接受奧沙利鉑化療的第5周期（第1～8周期），出現過敏反應時奧沙利鉑的累積劑量為400～1600mg（中位劑量為1200mg）[5]，因此對前兩次輸注奧沙利鉑無反應的患者后幾次輸注時，仍應嚴格控制輸液速度，嚴密觀察。

2.3.5 規范化療藥及化療輔助用藥的輸注順序 （1）腫瘤患者化療時，常常需采用兩種或兩種以上的藥物聯合應用，合理安排用藥順序，可以確保患者在使用相同治療方案時收獲更為有效、低毒的治療效果。通常情況下，化療藥物序貫應用是較為合理的，有效的周期非特異性藥物常可使G0期（靜止期）細胞進入增殖周期，為周期特異性藥物創造發揮作用的條件[6]。但同一種藥物與不同藥物聯合應用時，先后順序也不盡相同。例如吉西他濱與順鉑聯合應用時，通常要求在第1天吉西他濱后給予順鉑靜脈滴注；而歐洲一組4種給藥方法治療非小細胞肺癌的結果提示，卡鉑給藥后4小時再給予吉西他濱療效最好[7]。而紫杉類與順鉑聯合使用時，應先用紫杉再用順鉑，因先給順鉑可降低紫杉類的清除率產生更為嚴重的骨髓抑制[8]。病人同時使用幾種非順序依賴性藥物，應先給對組織刺激性強的藥物，因為治療開始時靜脈尚未損傷，結構穩定，引起的不良刺激小。（2）梁彩明等[9]觀察輸液順序對癌癥患者化療反應的影響發現，觀察組的輸液順序：生脈組輸液→順鉑組輸液→5%碳酸氫鈉組輸液，與對照組相比，能明顯減輕癌癥患者化療反應，提高患者生存質量。鑒于此，科內合理安排化療輔助用藥的輸注順序，先輸注舒血寧、參麥等擴血管，改善微循環，提高機體免疫力作用的藥物，化療前半小時應用止吐、護胃藥，化療前一刻鐘輸注還原谷胱甘肽，一般在順鉑前輸注（動物實驗表明，谷胱甘肽能降低順鉑所致的腎功能異常和神經毒性[10]），順鉑后輸注碳酸氫鈉或甘露醇。

2.3.6 執行時辰化療 （1）在充分查閱資料的前提下，在科主任、醫療小組長、臨床藥師的支持下，結合我科臨床實際，盡可能采用療效最高而毒性最低的時間點給藥，并建立專門的治療記錄本，以便更明確地交接班；（2）用藥前充分向患者介紹時辰化療的科學性和優越性，讓患者在思想上樹立戰勝疾病、積極配合的信心，消除認為時辰化療會導致生活規律紊亂的錯誤認識，并采取有效措施以確保患者充足的睡眠。（3）周曉芳等[11]抗腫瘤藥物的時辰藥理學與臨床應用中綜述有時辰規律的常用腫瘤藥物如下：5-FU從22：00～10：00連續12h靜注正弦曲線形式時辰給藥，給藥高峰在凌晨4時，表現出明顯優越的血藥濃度分布，且毒副反應明顯降低；下午16∶00～20∶00輸注DDP，耐受性更好，毒性更低；L-OHP高峰輸注時間為16：00；CPT-11上午5:00給藥耐受性最佳；PTX在凌晨4：00給藥可獲最佳抗瘤效果。（4）我科實施的時辰化療方案如下：參照龔奎玉等[12]采用TP方案時辰化療治療晚期非小細胞肺癌，PTX在凌晨3：00～6：00輸注，DDP 15：30～18：30輸注，同方案用于鼻咽癌、晚期食管癌；參照隋振忠等[13]DF方案時辰化療聯合放療治療晚期賁門癌，DDP15：30～18：30輸注，5-FU22：00～10：00輸注，同方案用于鼻咽癌；參照游云華等[14]口腔頜面部鱗癌CFC方案時辰化療近期療效及毒副作用觀察，CBP16：00～18：00輸注，CF20：00～22：00輸注，5-FU22：00～10：00輸注；參照王建華[15]非小細胞肺癌術后吉西他濱聯合紫杉醇時辰化療療效分析，吉西他濱3：00～3：30輸注，PTX 4：00～7：00輸注；參照別俊等[16]多西他賽聯合順鉑時辰化療治療晚期非小細胞肺癌的臨床研究，多西他賽4：00～5：00輸注，DDP15：30～18：30輸注；參照別俊等[17]伊立替康聯合順鉑治療復發或進展小細胞肺癌60例臨床研究，伊立替康4：30～6：00輸注，DDP15：30～18：30輸注。上述參照的時辰化療方案結論均為療效優于常規化療，不良反應小于常規化療。另外，郭麗等[18]抗腫瘤藥時辰藥理學研究現狀提及對肺癌患者靜脈注射依托泊苷，用藥的血藥濃度在9：00時要顯著高于21：00，鑒于此，我科常用的治療小細胞肺癌的EP方案，依托泊苷8：30～10：00輸注，DDP同上。

2.4 統計學處理

SPSS18.0統計軟件進行數據處理，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

2010年下半年平均護理滿意度97%，2011年上半年平均護理滿意度高達99.6%，無過敏性休克、體位性低血壓等即刻反應發生，無護理投訴。

3.1 CQI前后患者化療期間護理風險發生情況

見表1。

3.2 CQI前后患者化療不良反應發生率比較

見表2。

4 討論

CQI是在原有質量基礎上不斷完善的管理過程，使護理質量管理處于一個良性循環的軌跡中。實施CQI后，強化了護理工作中的細節管理，增強了護士對應用化療藥的責任意識和風險意識，使科室化療患者的中心靜脈置管率由CQI前的41.9%提升至CQI后的84.7%，加強了用藥宣教和輸液巡視，有效規避化療風險，減少了患者的痛苦，獲得較高的護理滿意度。醫護人員不斷學習化療藥相關知識，知曉化療藥適宜的溶媒、采取最佳的輸注速度、輸注順序和輸注時辰，對提高化療藥物療效、降低毒性反應、改善腫瘤患者的生存質量具有重大意義。本文中，CQI實施后，患者化療期間化療藥外滲、靜脈炎、靜脈栓塞的發生率顯著低于CQI實施前的發生率；患者白細胞下降、血色素下降、血小板下降、惡心嘔吐等化療不良反應發生率顯著低于CQI實施前的發生率。

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（收稿日期：2011-09-27）