結(jié)直腸癌腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的臨床對(duì)照研究

[摘要] 目的 探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧分析2009年4月～2011年6月腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)35例的臨床資料，并與同期45例開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)成功34例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，無(wú)手術(shù)死亡病例，無(wú)術(shù)后出血、吻合口漏等并發(fā)癥，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)平均時(shí)間（160.0±52.1）min與開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間（176.9±36.7）min相近，術(shù)后排氣快，住院時(shí)間短，術(shù)中平均失血量（101.4±39.3）mL，低于開(kāi)腹手術(shù)（191.1±79.3）mL，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)等無(wú)顯著性差異。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、近期及遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)于或相當(dāng)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；結(jié)直腸癌；手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.3+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）36-150-02

Control Study of Laparoscopic and Open Operation on Colorectal Cancer

PAN Xuke ZHANG Congyu JI Chengxiang ZAN Jianbao WANG Dongshu ZHANG Qinghe

Department of General Surgery，Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Anqing 246003，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of laparoscopic -assisted colorectal cancer. Methods All of 35 clinical cases with laparoscopic colorectal cancer radical surgery from April 2009 to June 2011 were analysed retrospectively，and the 45 patients with traditional laparotomy were compared. Results All of 34 cases were successful in the peritoneoscope group with no death and no complications，but 1 case opening the abdomen after all. The statistic datas revealed that the mean surgery time of peritoneoscope group was（160.0±52.1）min ，which was similar with the time of traditional laparotomy（176.9±36.7）. In addition，there is nonsignificant difference between two groups in complication rates and the numbers of lymph were settled. Conclusion The peritoneoscope colon cancer permanent control surgery builds the advantage that has the small wound，quick recovery and effective outcomes，which is better than or equivalent of traditional laparotomy.

[Key words] Peritoneoscope；Colorectal cancer；Surgery

20世紀(jì)90年代初，腹腔鏡技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)，經(jīng)過(guò)近二十年的發(fā)展取得了很大的進(jìn)步，至今已成為腹腔鏡消化外科最成熟的手術(shù)方式之一[1]。我院自2009年4月～2011年6月開(kāi)展了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)35例，與同期開(kāi)腹手術(shù)的45例患者資料作對(duì)比，進(jìn)行總結(jié)、分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組結(jié)直腸癌患者80例。腹腔鏡組35例中，男16例，女19例，年齡26～76歲，平均（56.1±10.9）歲；升結(jié)腸癌4例，降結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌5例，中上段直腸癌10例，低位直腸癌14例；病理類型：高分化腺癌10例，中分化腺癌14例，低分化腺癌11例；Dukes分期：A期18例，B期14例，C期2例，D期1例；單個(gè)病灶34例，兩處病灶者1例。開(kāi)腹組45例中，男27例，女18例，年齡34～82歲，平均（60.6±10.5）歲；升結(jié)腸癌6例，橫結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌8例，中上段直腸癌13例，低位直腸癌14例；病理類型：高分化腺癌12例，中分化腺癌16例，低分化腺癌17例；Dukes分期：A期9例，B期20例，C期12例，D期4例。兩組患者在年齡、性別上無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

均采用全身麻醉。腹腔鏡組：結(jié)腸癌取平臥位，術(shù)者位于腫瘤的對(duì)側(cè)；直腸癌取截方位，術(shù)者位于患者右側(cè)。CO2氣腹壓力為12～14mmHg，采用四孔法或五孔法手術(shù)徑路施行手術(shù)，按傳統(tǒng)根治的要求使用超聲刀游離結(jié)腸或直腸及其相應(yīng)的腸黏膜和淋巴脂肪等組織，對(duì)回結(jié)腸血管、左右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管左右支及腸系膜下血管選擇性采用血管夾夾閉后切斷。對(duì)右半結(jié)腸癌根治手術(shù)者，在腹部正中臍上做3～4cm長(zhǎng)的小切口，左半結(jié)腸癌者，在腫瘤附近腹壁做4～5cm長(zhǎng)的縱形小切口，腹腔外行腸切除和腸吻合；對(duì)直腸癌患者，行Dixon手術(shù)，在下腹部正中恥骨聯(lián)合上方做3cm小切口，提出近端結(jié)腸，切除標(biāo)本，并放置底釘座，miles手術(shù)，延長(zhǎng)左下腹穿刺孔，行乙狀結(jié)腸造口。橫結(jié)腸癌一般行擴(kuò)大的左半結(jié)腸或右半結(jié)腸切除術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)按常規(guī)手術(shù)操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中計(jì)量資料以（χ±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組35例中，1例結(jié)腸肝曲癌外侵到肝臟并固定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其余34例均行腹腔鏡下手術(shù)。手術(shù)時(shí)間110～360min，平均（160.0±52.1）min，與開(kāi)腹組[120～300min，平均（176.9±36.7）min]相近（P＞0.05）；術(shù)中出血量50～150ml，平均（101.4±39.3）mL，較開(kāi)腹組[100～300mL，平均（191.1±79.3）mL]少（P＜0.05）；術(shù)后排氣快（P＜0.05）、住院時(shí)間短（P＜0.05）。兩組在皮下氣腫、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率和淋巴結(jié)清掃數(shù)方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)性，患者創(chuàng)傷小、出血少、胃腸道功能恢復(fù)快。術(shù)后第一天進(jìn)流質(zhì)飲食，可增加腸道血流量，刺激腸道蠕動(dòng)，抑制腸道菌群移位，以維持術(shù)后正氮平衡，縮短了住院時(shí)間[2]。同時(shí)，患者全身炎性反應(yīng)降低，免疫功能受手術(shù)影響較小，有利于患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)[3]，可早期進(jìn)行化療。此外，腹腔鏡在處理同時(shí)存在上下腹病灶方面更具有優(yōu)勢(shì)，本組2例患者合并有慢性結(jié)石性膽囊炎，在行腹腔鏡直腸癌根治同時(shí)，一并切除膽囊，這比開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷更小。

本組數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥與開(kāi)腹組無(wú)顯著差異。由于腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕，明顯減少了切口感染的機(jī)會(huì)，腸管與空氣接觸時(shí)間及程度明顯減少，從而降低了腹腔內(nèi)組織的炎性反應(yīng)、減少了腹腔感染、腸粘連及腸梗阻的發(fā)生率。同時(shí)腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)快、患者活動(dòng)早，對(duì)減少肺部并發(fā)癥也有一定的幫助。開(kāi)腹組3例切口感染，腹腔鏡組1例乙狀結(jié)腸造瘺口感染，均經(jīng)換藥治愈。開(kāi)腹組3例發(fā)生腸梗阻，其中2例為術(shù)后1年粘連性腸梗阻，1例為術(shù)后10天發(fā)生腸梗阻，剖腹探查見(jiàn)小腸嵌頓于盆底腹膜縫合的間隙。相對(duì)于開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可以降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率[4]，然而腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)除具有開(kāi)腹手術(shù)所有并發(fā)癥外，還具有腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，如皮下氣腫等[5]。腹腔鏡組2例術(shù)中出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)過(guò)降低CO2氣腹壓力，擠壓排氣獲愈，該2例直腸癌老年患者均先解剖、分離乙狀結(jié)腸系膜的外側(cè)，可能與CO2氣體通過(guò)側(cè)腹壁進(jìn)入皮下加之老年人皮膚松弛等因素有關(guān)，后來(lái)我們均采用內(nèi)側(cè)入路，未再出現(xiàn)皮下氣腫現(xiàn)象。

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)同樣須遵循傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的腫瘤根治原則，可精確地在系膜根部高位結(jié)扎血管，規(guī)范地行淋巴結(jié)清掃[6]。直腸癌手術(shù)完全在直視下行較深的骶前間隙解剖，嚴(yán)格按照全直腸系膜切除（TME）的手術(shù)原則操作，與開(kāi)腹TME手術(shù)相比，腹腔鏡具有下列優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡具有放大作用，在狹小的操作空間內(nèi)，可以得到極佳的顯露效果。②超聲刀的應(yīng)用，能以銳性解剖，出血極少，最大程度地保留了肛門及盆腔自主神經(jīng)的生理功能，從而提高了低位直腸癌的保肛率。腹腔鏡組2例低位直腸癌，分別距緣5cm、6cm，均保留了肛門。③借助器械進(jìn)入腹腔操作，減少了觸碰和擠壓腫瘤的機(jī)會(huì)，降低了腫瘤細(xì)胞播散的幾率[7]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)是否會(huì)促進(jìn)腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移，是人們關(guān)注的焦點(diǎn)之一。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累與操作技術(shù)的提高及無(wú)瘤觀念的加強(qiáng)，腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)相比，兩者在術(shù)后穿刺孔和小切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移方面并無(wú)差異[8]。

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的療效方面，國(guó)外研究資料顯示[9]，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目、平均遠(yuǎn)切端距離、腹膜轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，與開(kāi)腹手術(shù)相比均無(wú)顯著性差異。從手術(shù)期間死亡率、術(shù)后疼痛、出血量、胃腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)間等方面比較，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的短期療效比開(kāi)腹手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，與本研究基本符合。對(duì)于遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)往往受病例選擇，是否接受輔助放化療、腫瘤分期及隨訪時(shí)間的影響，美國(guó)COST實(shí)驗(yàn)證明了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)優(yōu)于或相當(dāng)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[10]。國(guó)內(nèi)最近一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究結(jié)果示，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有明顯的優(yōu)越性與安全性，腹腔鏡組與開(kāi)腹組3年復(fù)發(fā)率分別為16%和18%，切口局部復(fù)發(fā)率均為1%[11]。全組80例，隨訪3～26個(gè)月，腹腔鏡組35例中，2例分別于術(shù)后6個(gè)月、13個(gè)月出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；開(kāi)腹組45例中3例分別于術(shù)后6個(gè)月、8個(gè)月及12個(gè)月出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于本組資料均為新近開(kāi)展，對(duì)遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)還需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證的選擇，我們認(rèn)為Dukes A、B期是腹腔鏡手術(shù)較好的適應(yīng)證。尤其在初期階段，為了使這項(xiàng)技術(shù)順利開(kāi)展，應(yīng)選擇腫瘤未侵出漿膜、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤＜6cm、分化程度較好的患者。隨著術(shù)者技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，Dukes C期甚至D期均可在腹腔鏡下達(dá)到根治或姑息性切除。即使更晚期的患者，在腹腔鏡下行結(jié)腸造瘺手術(shù)，也同樣能夠緩解癥狀，防止腸梗阻等情況發(fā)生，從而避免剖腹探查的創(chuàng)傷。

綜上所述，在手術(shù)安全性、可行性和遠(yuǎn)期療效方面，腹腔鏡和開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)同樣具有臨床應(yīng)用價(jià)值，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在短期療效，包括疼痛、胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)中出血量和住院時(shí)間等方面較開(kāi)放手術(shù)有顯著的優(yōu)勢(shì)，而患者術(shù)后并發(fā)癥與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)顯著性差異。

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（收稿日期：2011-10-24）