重塑理性信

　　隨著社會進步和心理學知識的普及，學生的心理健康教育越來越受到學校和社會的重視。下面通過一個案例來說明，一些心理問題看似嚴重的學生經過正確的心理咨詢和治療，可以很快恢復正常的生活和學習，再次揚起前進的風帆。
　　一、個案基本資料
　　小楓（化名），18歲，在校學生，從上學期開始，小楓認為凡在學校用了的東西都很臟，若有同學碰了她的衣服一下，她就會用手反復拍打碰過的地方，反復清洗衣服。自己也認為沒有必要洗，但又控制不住，為此非常苦惱。晚自習結束后，她要把課桌上的每本書擦好幾遍才整齊地放進抽屜，對于自己說過的每句話，都反復回想是否說錯。晚上常常失眠，白天上課沒精神，成績下降，產生厭學心理，為此到校心理咨詢室尋求老師幫助。
　　二、背景信息收集
　　小楓的父母都是初中文化，但對待孩子要求很嚴格，這使得她養成了從小做事就很仔細、很要強、內向的性格，不愛運動，成績一直很好，在班上擔任學習委員，是父母、老師眼中的乖孩子、好學生。在上學期一次月考中，各科發揮都很好，只是在考數學科目時，有一道題目比較難。當時她無意地抬了一下頭，正好看到坐在左前方的同學小王，天非常熱，小王人又胖，一下子讓小楓產生了一種油滋滋的莫名惡心感，讓她感到很難受。因為是在考試，她馬上告訴自己應該集中精力思考問題，可是無論怎么努力，那道題她始終沒有做出來。等到成績揭曉時，小楓卻發現小王同學的分數很高，并做出了這道題。由于這次考試成績有些下降，她受到了老師批評，于是又想到那種油滋滋的惡心感覺，想到了小王怎么會在那么惡心的情況下還能解出這道題。自此，只要小王碰到她，她就會反復地擦洗被碰到的地方。她也知道這種想法很對不起小王，說心里話，小王其實也沒這么難看，也沒這么胖，只能說稍胖一些，所以小楓拼命想改變那種不正常的想法和做法，卻無法控制自己。自此以后，小楓越是想應該心胸寬闊，心里越是覺得難受，還一直思考：小王為什么長得這么難看？同時心里還伴隨著強烈的惡心感。老師講的課根本聽不進去，后來發展到對在學校用過的東西都覺得很骯臟，很惡心，要反復清洗好幾遍，心里難受極了。現在小楓最討厭學校，懼怕考試，并拒絕上學。
　　三、癥狀診斷與分析
　　根據求助者的行為表現及癥狀，并依據《ICD-10精神與行為障礙分類-臨床描述與診斷要點》中“F42強迫性障礙”的診斷標準：“強迫思維是以刻板形式反復進入患者頭腦中的觀念、表象、或沖動，它們幾乎總是令人痛苦的。”診斷要點：（1）必須被看作是患者自己的思維或沖動；（2）必須至少有一種思想或動作仍在被患者徒勞的加以抵制；（3）實施動作的想法應該是令人不愉快的；（4）想法、表象或沖動必須是令人不快的一再出現。由此，初步診斷為神經癥強迫性障礙。
　　經與求助者商量后，使用《癥狀自評量表SCL-90》量表測定，說明：在軀體化、強迫癥狀、人際敏感、憂郁、焦慮、偏執六個方面得分超出正常范圍，其中焦慮、強迫尤甚，支持了此診斷。
　　小楓是一個接受良好教育，受到家庭關注的女孩，生活的一帆風順更增強了她對自己的要求。學習負擔的加重，“損人”思想產生的自責和成績失利產生的焦慮，以及人際關系、學習環境變化的結合，都促使她反復地思維，夸大責任感和自責，低估自己應對威脅的能力，從而產生強迫思維和行為。這些思維的、感受的或者是行為的習慣，讓她十分不快，并浪費了她的時間和精力，而且以她個人的力量難以改變。這些習慣包括想法、景象或者是沖動，習慣性地進入她的腦海，即便是她并不想要它們出現。與它們相伴隨的是：她感覺到極端的痛苦或者是焦慮，強烈地想通過做些什么事情來減少痛苦。為了去掉這些焦慮，她采取一些行為，包括外在的可見的行動或者是內在的思維活動，并養成儀式行為。這些儀式行為能夠在短期內暫時降低痛苦，減少不確定感、不適感和無助感。但是這些痛苦很快又會回來。最后她發現自己需要越來越多地進行儀式行為以緩解痛苦，但是即便是那時候，痛苦的減輕也是暫時的，她還需要更多重復那些動作，每次都要花大量的時間和精力來做儀式行為，以致嚴重地干擾了她的生活的其他方面。
　　四、輔導過程
　　（一）初步訪談，制訂治療目標。
　　建立咨詢關系，圍繞求助者的成長史，問題的起因及發展過程，確定了咨詢目標：打破痛苦或者焦慮的物體、情境及想法與這些痛苦感覺之間的聯系；打破儀式行為與焦慮和痛苦緩解之間的聯結。減少強迫行為的次數。使用《SCL-90》使焦慮、強迫等因子處于正常范圍，以使求助者能自我接納、自我實現。
　　（二）幫助階段。
　　１.治療的第一個層面
　　（1）認知上的改變。圍繞澄清求助者心理困惑及問題開展治療，圍繞阻礙求助者不敢面對現實的問題和事件，主要采用認知治療法。針對求助者對同學的嫉妒；過分概括化（因為一次考試不好，就認為自己一無是處），絕對化要求（我必須考好，別人不應該比我好）的問題，以蘇格拉底式辯論來挑戰病人之非理性信念、通過認知技術對抗這些信念，調整這些信念，達到降低焦慮，最終減少儀式行為的目的。如：
　　“你有什么證據證明你一無是處？”“我考試成績不好。”
　　“那你有沒有考得好的時候？”“有過，那是因為題目很容易。”
　　“有沒有考得比你差的？”“有。”
　　“那他們是否也一無是處。”“……”
　　“一兩次考不好，就認為自己一無是處，那考入普通學校的同學，不如你的，是不是更無能了？”“……”
　　“‘我一無是處’是張錯誤的標簽，可不能隨意給自己貼上，更不能用它來為自己考得不好開脫責任，要在學習方法、努力程度上多找原因，考得好就是考得好，并不是題目容易，而是努力了、學習得法了。要自己和自己相比，哪怕你這次比上次多考一分，也是進步，要自信。”
　　在這次咨詢結束后，我給小楓留了一份作業，每天及時記錄下自己的各種強迫性動作及它們出現后的想法，同時寫出大多數人遇到這些情景時的行為方式。根據記錄情況，我運用認知療法，幫助她駁斥錯誤的、不切實際的思維方式，指導她接受自我，用一種新的理念取代它們。兩周后，她的強迫觀念和行為出現的次數明顯減少，她自己也感覺好多了，班主任反映她平常也能和其他同學說笑了。
　　（2）采用“森田療法”中的“順其自然”和“為所當為”的治療原理，以平常心對待癥狀。我告訴她，要改變強迫性思維是可以做到的，關鍵是要對自己的這種思維適當淡化，順其自然，不必介意這種想法。我鼓勵她要對自己的強迫觀念不做評判，不做抵抗，做自己應該做的事。就像感冒了，你帶著感冒在學習，該干什么還干什么，把它當做生活中的一部分，而不是與之對抗。當強迫思維出現時，不要緊張，不強迫它消失，而是坦然接受：“我的癥狀又來了，來就來吧，沒什么大不了的。”適當疏導自己，不能過分看重它的存在，而要找出自己心中的關鍵問題：“我究竟擔心什么，這種擔心有必要嗎？”思考為什么我會產生這種想法？關鍵是自己個性所致，是自己傳統的道德觀念過強，過分自責，才形成強迫思維。其實，這個時候，知道這是一種病態思維，可以說：“想就想吧，沒什么大不了的！”慢慢的你就會放松，真正放松后，這種癥狀就會逐漸消失。
　　2.治療的第二個層面
　　行為上的改變——圍繞減少清洗次數、重返學校的治療，針對焦慮、強迫性行為特點的認知行為矯正。
　　（1）為了處理強迫思維帶來的痛苦和煩惱，采用現場暴露或者是想象暴露法，即反復地長時間暴露于恐懼的想法和情境中，就會提供給求助者豐富的信息，打破原來的錯誤連接，矯正求助者一直持有的負性評價，最終促進求助者對先前的威脅性刺激形成習慣化。在兩次治療之間，布置暴露練習的家庭作業，監測儀式行為。
　　
　　A.用表記錄下來花在清洗行為上的時間。B.不要估計清洗行為花了多少時間，一定要準確。C.立刻在記錄表上記錄下監測到時間。D.直到一天結束前或是在第二天的開始前，不要把記錄放進抽屜。E.用一小句話記錄引發清洗行為的原因。
　　在要求求助者阻止儀式行為時，可以依靠支持者（父母或者同學）的支持或鼓勵完成暴露練習。另外，要讓支持者監測求助者是否按照治療要求制止自己的儀式行為，如果求助者進行儀式行為時的渴望非常強烈，阻止儀式行為有困難時，支持者這時候就要提供支持和幫助，直到求助者渴望降低到可控制的程度為止。
　　（2）面對現實，重返學校的突破。
　　A.返校前的心理準備
　　a.與求助者討論返校所面對的壓力及恐懼感的應對方法；b.列出返校后將面臨的問題及困惑，并找出對應的方法；c.改變以往教師和家長對求助者勸解的方式，讓求助者自己決定和承擔復學所要面對的各種問題；d.面對返校心態的調整，如淡化做決定，決定自己拿，等等。
　　B.返校的實施準備
　　a.要求按時返校的意向不松動，無論什么情況下都不變；b.要求家人對求助者的焦慮表現，只聽，但不敏感、不勸導、不急躁；c.要求本人淡化此行為。
　　C.重新返校后的適應
　　a.逐步適應學校生活
　　①只要求能做到進入學校、教室、聽課（無論是否聽懂）。②面對聽課過程中的焦慮感，學會忍耐、樂觀、寬容。③繼續要求家人配合，無論周末回家或是求助者平時給家里打電話時表現出的焦慮、煩躁甚至哭鬧，都要盡量做到，不勸導、不說服、不急躁。④讓求助者將每次治療中討論的應對方法記在一個本子上，作為應對焦慮辦法。
　　b.在每周一次的治療中，分別對求助者所出現的考試、作業量大、上課聽講注意力不能集中等引發的情緒和認知障礙問題，運用了行為功能分析、系統脫敏、暴露治療。針對求助者復學后出現的強迫性思維癥狀，分別采用了：認知改變，澄清強迫與焦慮的關系，強迫是果而非因，使求助者逐步掌握調整自己情緒的方法；全方位行為改變自己，包括放松技術訓練、記快樂日記、寬容自己的弱點、用感覺生活而不是道理、不與強迫觀念對抗、做自己高興的事等；借用英語復讀機為工具，對強迫性思維觀念進行暴露脫敏治療，降低求助者對強迫觀念的焦慮度。
　　c.恢復學校的學習與生活過程。該環節又可成為返校適應的跟進——接近正常學習狀態，圍繞跟上學校的課程進度，學會接受現實。主要包括：讓求助者學習用直覺來生活，減弱過于理性化的強迫心理定勢；讓求助者學會面對、接受和承擔學習和生活中的心理困惑；增強對“不確定性”的心理承受力；學會以正常心態面對壓力；學會放棄，對于學習，可采用避重就輕、各個擊破的策略；在每次的心理治療中，重點是關于理性情緒理論的討論，尤其是關于對非理性觀念關鍵詞的辨別。
　　3.治療的第三個層面
　　環境的調整與改變——圍繞求助者的家庭、學校環境開展的治療與溝通。
　　（1）對求助者父母關于親子關系的指導。
　　A.使家長認識到求助者面對的主要困惑是發展中的問題，建立對心理治療的信心，讓家長能以平和心態對待求助者。B.改變其父母以往的對求助者要求嚴厲、求全責備，要么退讓遷就的兩個極端的不良定勢。C.改變其家長以往對求助者勸解的方式，而是將責任交還給求助者，讓求助者自己作決定。
　　（2）求得學校的支持和配合。經家長聯系，與求助者所在學校達成共識。
　　求助者的學習適應分為三個階段：A.讓求助者聽課，但不要求參加測驗與考試。B.讓求助者參加測驗與考試，但不評定成績。C.求助者參加測驗與考試，雖給成績，但只是象征性的成績。
　　（3）個人生活方式的轉變。通過上述治療，求助者基本達到了降低焦慮、緩解強迫癥狀，能在一定程度上控制自己的心態和面對現實學習生活中的問題，初步做到了回歸社會，重新走入生活和學習。
　　（三）鞏固階段。
　　此治療階段主要是隨著求助者進入正常學習后出現的一些發展性問題而開展的后續治療與指導。主要的治療與指導包括：對于期末考試前后心態及各學科學習時間支配計劃的制訂與調整，期末考試前復習時間的支配，等等。重點還是認知方面心理矯正。針對求助者過于求完美造成的事無巨細，以及不能面對兩難性選擇的強迫性特點，指導求助者制定學習生活規劃——分出輕重緩急，尤其是讓求助者學會放棄。此階段重點在于使求助者學會接受自己，也學會接受自己的癥狀。在學習壓力過大，情緒出現不穩定時，加入放松訓練。
　　此階段治療一直持續至求助者學業有成，治療終止。經后來的追蹤隨訪，求助者基本能健康地學習和生活。