試析美國醫療事故責任追究的幾個問題

　　醫療事故(Medical malpractice)是指醫護人員在給患者提供醫療服務的過程中，由于過失或差錯、以低于醫學界公認的標準進行治療，導致患者病情加重或者死亡的情況。通常，各國醫療事故認定的標準和規范都有所差異，享有管轄權的機構也各不相同。在美國、德國、日本等國，醫護人員可以通過購買醫療事故責任保險的方式抵銷在醫療事故中的出現的風險和花費的各項法律訴訟成本。對醫療事故責任，美國、日本等國家在絕大多數情況下都將其作為民事侵權責任，鮮見刑事責任的劃定。但近年來，在美國出現了醫療事故責任刑事化的趨向。
　　
　　一、概說
　　
　　在醫療事故索賠案件中，原告方通常是病人自己或者病人的法定代理人；在醫療事故致死的情況下，可能是死亡人的遺產執行人或管理人。被告通常是醫療服務的提供者——醫生或長期提供醫療保健的人，包括牙醫、護士和治療師。有時根據不同的責任規范或者直接的機構疏忽制度，索賠也可以向醫院、診所、健康管理機構或者犯錯醫護人員所在的醫療保健機構提起。
　　
　　二、醫療事故的民事侵權責任認定
　　
　　醫療事故索賠中，患者通常會主張醫生或醫療機構承擔民事侵權責任。
　　
　　(一)　概述
　　原告取得醫療事故索賠成功的條件是，醫生的過失侵權責任具備下述要素：(1)存在確定的醫療服務義務：醫院或者醫療保健機構提供的治療或照顧與病人之間存在有法定的義務關系；(2)違反了相關義務：醫療服務的提供者沒有能夠履行標準的醫療服務；(3)違反醫療服務造成了傷害：失職等違背醫療義務的行為是傷害造成的近因；(4)存在損害：沒有損害(無論是經濟或非經濟損失)，就沒有索賠的請求依據；不管醫療服務的提供者是否疏忽大意。
　　與其他侵權案件一樣，原告或其律師可以向有管轄權的法院提起訴訟。在提起訴訟和進行審判期間，當事人要通過證據開示(discovery)共享信息。這些信息包括調查質詢(interrogatories)、要求提交有關文件和處理情況。如果雙方當事人同意，案件可以協商在庭審前解決；如果在此期間不能達成合意，會繼續審理。
　　原告有舉證優勢證據的義務(preponderance of evi．dence)。庭審時，雙方當事人通常都會請專家來證實有關醫療義務要求的標準和其他一些技術性問題。法官或陪審團作為事實發現者(fact-finder)必須要衡量所有的證據并且要決定哪一方最具可信度。法官或陪審團做出支持有利方的裁決。如果原告勝訴．陪審團會在法官的指令下評估損害。敗訴方也許會提出上訴。極少數情況下，原告不滿意時，會請求增加賠償。多數情況下，對判決不滿意的被告會要求減免損害賠償。
　　
　　(二)　專家證言與科學證據的認定
　　醫療事故責任認定中，專家證人起著重要作用。通常由法院根據先例確定的專家資格和標準．認定具有一定學識、教育背景、專業技能或對特定問題有專門經驗的人員擔當專家證人。
　　1923年，美國哥倫比亞特區巡回法院在佛萊依訴合眾國案(Frye v.United States)．中提出了法院接受專家證言的標準，即佛萊依規則(Frye Test)：只有作為專家證言基礎的技術、方法和理論在相關科學領域獲得多數學者的普遍接受(general acceptance)，該專家證言才能被識別為具有可采性的科學證據；否則就應該加以排除。支持者認為此規則可以確保科學證據審查認定的統一性．防止陪審團輕率地將新出現的專家證言識別為可靠證據，有效保障專家證言的可采性和可靠性。反對者認為此規則將法律上的證據判斷認定權完全交給了科學家．造成原告方舉證負擔過重，不利于平等的保護當事人權益。
　　20世紀末，隨著科學高度專業化的發展，科學證據的認定問題又有了進一步的發展。1993年，美國聯邦最高法院在道伯特訴梅麗爾藥品公司案(Daubert v．Mer．rell Dow Pharmaceuticals，Inc．)中，進一步明確了接受專家證言的標準，即道伯特標準(Daube~Test)。杰森(Jason Daubea)和艾瑞克(Eric Schuller)是道伯特夫婦的兒子。兩個孩子一出生，就患有先天性的身體殘疾。杰森是四肢萎縮，艾瑞克是沒有四肢的“海豹兒”。撫養和照料他們，成為道伯特夫婦經濟和心理的嚴重負擔。道伯特太太懷孕時，因為嘔吐嚴重，服用了梅麗爾藥品公司生產的一種名為“本尼汀”(Benedectin)的止吐藥。夫妻倆懷疑是“本尼汀”造成孩子的先天殘疾。通過咨詢有關醫生、藥物和病理專家，道伯特夫婦確信：很可能就是“本尼汀”的品質缺陷導致了孩子的先天殘疾。為此，道伯特夫婦作為杰森和艾瑞克的監護人，以兩個孩子法定代理人的身份向聯邦地區法院提起訴訟，要求作為“本尼汀”生產商的梅麗爾藥品公司承擔產品侵權責任，并對其遭受的物質和精神損失進行賠償。
　　一審時．被告梅麗爾藥品公司向法院提供了一位著名的流行病學專家證言，認為根據他多年來的研究，孕婦服用“本尼汀”并不會導致嬰兒的先天性畸形。此外，就流行病學界目前的研究而言，沒有任何學術成果顯示該藥品與兒童先天性畸形有必然的聯系。對此，原告也向法院提供了結論相反的專家證言，認為根據他們的研究和分析，服用“本尼汀”很可能會造成嬰兒先天性的肢體萎縮和缺失、神經管缺陷等疾患。原告說這些專家的研究結論來源于實驗的試管測試和實驗動物的活體藥物檢測，還有一些是對發表在學術刊物上有關研究成果和數據的再分析。
　　一審法院在認真考察了原被告的專家證言后，認為：(1)原告主張“本尼汀”能夠引起肢體萎縮和發育缺陷的觀點只是建立在化學結構分析和動物活體研究基礎上．原告的專家并沒有提出有力的流行病學證據和重新調查的統計數據來實現舉證，也就是未能就止吐藥是引起兒童肢體畸形的藥劑一事令裁判者內心產生確信。(2)原告認為，對已經發表的數據進行重新分析是一種普遍且被接受的科學方法，所以專家意見是一種可靠的訴訟證據。但對流行病學研究進行重新分析后，得到科學界普遍認可的唯一條件是：此類分析必須得到本領域內其他學者的檢驗和證實。而原告方的重新分析并不符合這一標準：它們沒有發表，也沒有經過同行專家的復核檢驗；并且提出的目的僅僅是在本案中使用。(3)被告的專家證言表明：在已經發表和公布的流行病學研究成果中．沒有一項結論認為懷孕婦女服用“本尼汀”與她們所生的畸形嬰兒之間存在統計學上的重大關聯。在本案辯論程序中，原告專家也認同此觀點。根據有關科學證據(scientific evidence)的“佛萊依規則”，結合上述三項判斷．一審法院得出以下結論：由于原告的專家證言并不以流行病學界所普遍接受的研究方法和理論為基礎，因此．它們在本質上不是科學證據。法院因而無法采納該類證據。與此相對照的是，被告專家的證言以學界普遍接受的方法和學理為基礎，是典型的科學證據。法院應確認其具有證據可采性。于是，梅麗爾制藥公司請求法院對本案作出簡易判決(summary judgment)。法院同意了這一請求，作出被告勝訴的一審判決。
　　但原告對此不服，向第九聯邦巡回上訴法院提起上訴，認為一審法院依據佛萊依規則對本案進行審理裁判是不恰當的，要求上訴法院撤消原判決。同樣是以佛萊依規則為依據，上訴法院再次認定原告提供的專家證言不具可采性，駁回了其上訴請求。
　　上訴人對此表示不服，又向美國聯邦最高法院提出上訴，要求審查佛萊依規則是否違反現行聯邦法律。聯邦最高法院法官認為，就《美國聯邦證據規則》第702條的內容來看，學界對某種研究方法或理論的“普遍接受”并不是判斷專家證言是否具有證據可采性的必要前提。在過去的半個多世紀中．通過判例確定的“佛萊依規則”一直是判斷科學證據是否具有可采性的主要標準。根據該規則，除非某項研究技術在相關科學領域中是被學者“普遍接受”的，否則，建立在該技術之上的專家證言就不應具有證據可采性。但《聯邦證據規則》第402條卻規定：“相關證據一般可以采納；無相關性的證據不能采納。所有具有相關性的證據均可采納．但美國憲法、國會立法、本證據規則以及美國聯邦最高法院根據立法授權確立的其他規則另有規定的除外”。此外，該規則第702條專門規定了科學證據可采性之要求，即“如果科學、技術或其他專業知識將有助于事實審判者理解證據或確定爭議事實，憑其知識、技能、經驗、訓練或教育勝任專家的證人可以用意見或其他方式作證”。就《聯邦證據規則》授權立法的背景資料和該規則中上述兩項法條來看，有關科學證據的基礎必須是相關學界“普遍接受”的方法、技術或理論的表述根本就沒有出現于行文中。因此，認為《聯邦證據規則》條文中已經暗含了“佛萊依規則”的觀點和判斷在法律上是不成立的。實際上．《聯邦證據規則》中有關科學證據的條文已經取代了“佛萊依規則”。雖然《聯邦證據規則》對科學證據的要求比較寬松，但也并非沒有任何限制條件。例如，相關法條規定，主持庭審的法官必須確保所有被采納的專家證言不僅應具備證據的可采性，也應是可靠的證據(reliable evi．dence)。具體來說，在面對一項專家證言時，主持庭審的法官必須明確以下兩個問題：第一，該證據是否具有科學性；第二，該專家證言對陪審團正確理解科學證據的含義或本案爭議中的事實問題是否有所幫助。即法官應承擔起檢查訴訟各方當事人提出的專家證據的責任，而不能將此類證據資料逕行交付給陪審團審議。聯邦最高法院認為，應采用以下四種方法來檢驗專家證言是否具有可采性和可靠性：一是專家證言的內容是否能通過科學方法來加以檢測；--是作為專家證言基礎的理論或技術是否已經公開發表。并且能夠經受住同行嚴格的復查檢驗。即由科學界對專家證言及其基礎進行嚴格審查是“可靠科技”(good science)的必要保障，因為嚴格審查將增加發現有關研究方法或理論缺陷的可能性；三是需要辨別作為專家證言基礎的研究方法或技術的出錯概率有多大；四是就作為專家證言基礎的技術、方法和理論而言，在某個特定的科學領域中，有多少學者能認同和接受。由此，在科學證據確認的標準方面，《邦證據規則》以四個新的檢驗方法取代了“佛萊依規則”的單一標準。綜上，在“佛萊依規則”被廢除的情況下，對專家證言的可采性和可靠性進行考察是一項重要任務。法官應專注于專家證言背后的方法、技術和理論前提，而非它們所得出的結論。基于上述論述和理由，聯邦最高法院裁定撤消一審、二審裁判，將案件發回聯邦地區法院重新審理。
　　
　　(三)　損害賠償的確定
　　原告提出的損害賠償請求，通常包括補償性的賠償和懲罰性的賠償。補償性的賠償包括經濟性與非經濟性的賠償。前者包含經濟方面的損失，如失去的工資(喪失的掙錢能力)、醫療方面的支出和日常照料的花費，可以根據已經造成的或者預期造成的損失做出評估。后者的損害賠償是對傷害本身的評測，包括生理和心理傷害，如喪失視力或行走能力、器官失去功能、生命樂趣減少等。這些都是因為受害者成為殘障人士或失去了親人，處于痛苦煎熬和極端低落的情緒中。而懲罰性的損害賠償僅是針對醫療服務中的恣意與重過失行為。
　　
　　(四)　發展現狀
　　20世紀70年代，由于美國保險公司在巨額醫療事故保險賠付方面發生了危機，醫療責任保險費用過高，加利福尼亞州的醫生紛紛停止執業，危及到普通民眾的正常生活。加州政府經過多方調研和考察，在1975年出臺了《加利福尼亞州醫療損害賠償改革法》(以下簡稱“MICRA”)，主要限制了針對醫療事故責任投機的索賠訴訟行為，規定了非經濟性損害賠償的上限，同時規定陪審團可以裁定定期支付醫療事故賠償金。具體而言，醫療事故賠償中律師的費用支付采用差額定級方法，例如5萬美元以下的，收取40％：超出5萬美元低于10萬美元的。另外收取超出部分的33％；超出10萬美元低于60萬美元的。另外收取超出部分的25％；超出60萬美元的，收取其數額的15％。要求要預先通知醫生請求醫療過失賠償，90天的預備期通常可以使案件免予訴訟而得到解決。訴訟時效是從發現損害或者過失之日起1年，或者從損害發生之日起3年。在爭端解決方面，承認仲裁解決醫療糾紛的效力。仲裁委員會由退休的法官和律師組成，這些法官和律師都有豐富的處理醫療過失損害賠償案件經驗，他們會幫助受害者和醫生或者醫院找到解決問題的辦法。事實證明，仲裁成為解決醫療損害賠償案件的重要途徑之一，并且通過仲裁解決醫療賠償糾紛對醫患糾紛雙方都有利。
　　2003年德克薩斯州進行了醫療事故責任改革。免除了急診醫生疏忽大意的責任，處罰的僅是惡意和恣意而為的醫療行為。在2003年到2007年間，醫療事故的索賠請求降了60％，多數針對醫生的索賠請求都被駁回、撤銷或者沒有給付。這一舉措也吸引了大量的醫生前往德州執業。根據有關部門統計。在德州的醫生執業執照申請從2003