急性心肌梗死合并腦梗死診治體會1例

周虹 馬濤

作者單位：835000 武警8660部隊醫院

通訊作者：周虹

【關鍵詞】 急性心肌梗死； 腦梗死； 體會

1 病例介紹

患者，男，67歲，維吾爾族，以間斷性胸部悶脹不適逐漸加重1 d，右側肢體麻痹6 h，失語1 h為主訴入院。患者1 d前無明顯誘因出現左側胸部悶脹不適，呈壓榨性并偶爾伴有針刺感，上述癥狀逐漸加重，6 h前出現右側肢體麻痹無力，于鄉衛生院診治，1 h前患者突然不能言語。患者既往有胸部不適，每于勞作后發作，否認有其他慢性疾病。查體：T：36.6 ℃，HR：88次/min，BP：88/70 mm Hg，神智清楚，不能言語，左眼球偏向右側，不能配合張口、伸舌、皺眉、皺額、瞬目、示齒、鼓腮、吹哨等動作。右側肢肌力0級，感覺喪失，神經反射減弱，Kerning征（+），頸稍有抵抗。心電圖:V₂～V₅導聯ST段弓背抬高。頭顱CT：右枕葉腦梗死灶。血常規：WBC:15.7×10⁹/L，N 0.781，L 0.21。心肌酶提示：肌酸激酶 1088 u/L，乳酸脫氫酶 865 u/L，羥丁酸脫氫酶 924 u/L。急診給予尿激酶150單位，30 min內滴注完畢，同時控制休克，心電監護，90 min后V₂～V₅導聯ST段回落50%。溶栓后給予抗凝，預防應激性潰瘍。嚴密觀察面、舌、癱瘓肢體的肌力（遠端近端）變化，皮膚、牙齦及消化道有無出血，加強護理預防墜積性肺炎和褥瘡的發生。治療15 d后，患者意識清楚，可以通過頭部運動來回答簡單問題，右側鼻唇溝變淺，可以簡單瞬目，示齒，口角左側偏斜，右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅱ級。輔助檢查：頭顱CT:無再發梗死灶和出血表現。心肌酶降至正常。心電圖V₂～V₅導聯ST段低平（有缺血表現）。

2 討論

腦梗死和心肌梗死系動脈粥樣硬化兩種不同臨床表現，兩者有相同的病理基礎和大致相同的發病機制。因此，治療方法也有相同之處，但兩者合并發生的治療需恰到好處，否則非但達不到治療目的，反而使病情愈演愈烈。急性心肌梗死患者適時溶栓治療是使血管再通恢復心肌再灌注的先決條件，該患者雖然錯過最佳溶栓時機（發病到醫院就診時限6 h），但患者有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，結合患者既往無慢性病史，患者符合接受溶栓治療的條件。溶栓后患者梗死區心肌獲得充分的血流灌注，瀕臨壞死的心肌得以挽救，梗死范圍沒有繼續，從而改善了患者的長期預后^［1,2］。

腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%^［3］。患者病情通常在1～3 d甚至1周才達到高峰，臨床癥狀呈階梯式加重。即開始時只表現閉塞血管內部的部分癥狀，其后發展趨于完全，其特點是可以雙向發展，而且很多進展性腦梗死患者從發病至住院時間癥狀的出現時機已經超過限定的溶栓時間窗口（6 h），但進一步閉塞癥狀是發生在6～72 h，并多在住院期間發生^［4］，該患者入院時已經出現了腦梗死的相關癥狀，通過詳細詢問病史和嚴密觀察患者的病情后在恰當的時機給予溶栓治療，使相應閉塞的血管再通，缺血部位的腦細胞得到充分的血液供應，阻止了腦梗死的進一步發展，從而縮小了患者的致殘范圍。

通過以上討論，筆者認為，諸如此類動脈粥樣硬化合并疾病的臨床診斷和治療要有相應的時機選擇，特別是對疾病發展階段的判斷尤為重要。選擇恰當的治療時機不僅能挽救患者的生命，還能提高患者日后的生存質量。

參 考 文 獻

［1］ 劉峰.急性心肌梗死介入治療有無再流現象的判斷與治療.中國實用內科學雜志，2004，24（1）:2.

［2］ 黃從新.急性心肌梗死的溶栓治療.中國實用內科學雜志，2002，22（8）:452.

［3］ 芮德厚.腦血管疾病的基礎與臨床.哈爾濱:黑龍江人民出版社，1995:563-565.

［4］ 惠凱，王樹祥，趙鴻英.進展性腦卒中溶栓治療35例觀察.中國實用內科學雜志，2002，22（6）:360.

（收稿日期：2011-06-09）

（本文編輯：郎威）