我國臨時處方和協定處方的定位和生存依據分析與體系構建思考

張宜

(廣州軍區武漢總醫院醫學實驗科，430070)

處方調配是醫院藥師的核心業務之一。從臨時處方到協定處方，再從協定處方上升為固定處方、法定處方，形成了一個層層遞進的處方完善機制。它們之間特征不同，定位不同，適用法規不同，應分別對待［1-3］。但也有觀點認為，為單個患者的處方進行處方調配時，只要涉及溶解、混合等“制劑賦形”行為，即需進行報批、檢驗;一些管理部門用醫療機構制劑相關規定對臨時處方和協定處方的調配案例進行處罰。這些爭議對醫院藥師核心業務——處方調配的合法性造成干擾。因此，有必要對臨時處方、協定處方的當前定位進行分析，判斷其有無存在意義及機制依據，重新思考醫院處方調配體系的構建，以保障醫院藥師業務功能的完整性與合法性。

1 臨時處方和協定處方調配的定位分析

1.1 臨時處方調配的定位分析 作為傳統業務，臨時處方特指醫師處方中，針對個別患者，需進行溶解、混合等藥劑賦形的處方。臨時處方是醫師處方［4］的一種，屬于醫師為患者診斷、治療和預防用藥所開具的處方，適用《處方管理辦法》［5］。臨時處方的成分和劑量視患者病情而變，不是固定處方，其調配不屬于醫療機構制劑，無需醫療機構制劑批準文號。按《處方管理辦法》，經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權即可開具此類處方，取得藥學專業技術職務任職資格的藥師可從事處方調劑工作。

1.2 協定處方調配的定位分析 協定處方［4］是醫院藥劑科與臨床醫師根據日常用藥的需要，共同協商制定的處方。該類處方適合大量調配和儲備，僅限于在本單位使用。協定處方從臨時處方發展而來，優秀的臨時處方在臨床上得到反復應用后，其有效性、安全性、經濟性得到肯定，就具備了上升為協定處方的可能性。一旦協定處方的用藥被證明安全、有效，且具有通用性，則可能上升為固定處方，成為醫療機構制劑的處方。對協定處方，醫院藥事管理委員會有權在經過定期考察后酌情調整，對協定處方的開具和調配，也不是醫療機構制劑業務，屬《處方管理辦法》管理范疇，對處方醫師和調配藥師的資質要求與臨時處方相同。

從管理上，雖然協定處方的定位是醫師處方，但管理要求明顯高于臨時處方。《深圳市藥品使用質量管理規范(試行)》［6］第五章第二十六條規定:“協定處方應經藥事委員會審核同意并備案。依據協定處方調配的藥品及中藥飲片代煎劑不得冠以成藥名稱或代號，病歷中開具的協定處方和調配的協定處方應書寫調配的各藥品名稱”。在實際工作中，多數單位認為協定處方應該建立一個內部質量控制標準并進行質量檢驗，這樣既有利于協定處方的質量安全，也為考察穩定性、上升為固定處方積累數據。

1.3 固定處方機制的定位分析 固定處方的概念源于醫療機構制劑［7］的定義，系醫療機構根據本單位臨床需要而常規配制、自用的醫療機構制劑的處方，具有行政和法律的約束力。固定處方可能是本單位通過協定處方途徑產生，也可能是移植其他單位成果，但一個共同點是必須經過臨床應用的驗證，證明是安全、有效、穩定的，它應該經歷了臨時處方和協定處方階段，是優秀的協定處方的升級。固定處方經過上級主管部門審定，醫院不能自行更改。作為醫療機構制劑，固定處方的調制管理應遵循《醫療機構制劑配制質量管理規范(試行)》［7］及《醫療機構制劑配制監督管理辦法(試行)》等相關法規。從流程看，其處方調配過程已經產生分工，形成制劑環節，只是這一環節仍在醫療機構內部，成為制劑部門。醫生開具處方無需寫出其中各種成分，而是可以直接開具上級主管部門審定的制劑名稱。調劑窗口對這一處方的調配也大大簡化，成為處方調配全流程的一個終端環節。

按軍隊醫療機構的制劑批文分類，固定處方有臨床試驗制劑、非標準制劑、標準制劑、調劑使用制劑等，用于說明處方依據或限定應用范圍。醫療機構制劑必須批批全檢。除了取得調劑使用批文的品種，醫療機構制劑只能院內使用，不能流入市場。

1.4 法定處方調配的定位分析 法定處方［4］指《中華人民共和國藥典》、局頒標準收載的處方，具有法律約束力，市售藥品即是此類。法定處方調配的主要環節已經離開了醫療機構，在藥品生產企業中進行，調劑窗口只是處方調配全流程的一個終端環節。“調劑”一詞內涵豐富，不可片面將窗口發藥視作處方調配的全部，然后將窗口發藥之外的調劑功能視作非法執業。

2 臨時處方和協定處方調配機制是醫院藥學專業生存的依據

2.1 臨時處方和協定處方調配機制是藥師傳統核心業務的歷史傳承 古代醫藥一體，診斷(望、聞、問、切)和治療(砭針炙藥)兩大功能集于一人。隨著醫學的發展，藥學逐漸分化出來，藥師專注于藥物保障，做到分工合作，術有專精。處方調配在歷史上都是藥師的核心業務，以致藥缽與蛇成為藥房的標志，可口可樂就是起源于一張臨時處方。在對臨時處方的調配過程中，從煎劑到膏丸散丹，從片劑針劑到緩釋、定向制劑，藥劑學不斷發展。可以說，臨時處方和協定處方是固定處方和法定處方之根。對于緊密服務臨床醫生的醫院藥師，臨時處方和協定處方調配這一核心業務是醫院藥學專業的立身之本、生存之道，是體現醫院藥師核心競爭力的一個方面。

2.2 臨時處方和協定處方調配機制是藥師當代核心業務的現實需求 按美國執業藥師的業務標準［8］，醫院藥房和社會藥房的藥師取得需臨時配制的處方后，應能操作相關設備，照處方成分，按特殊規程熟練制備膠囊劑、乳膏劑、洗劑、軟膏、栓劑、尿道插入劑、陰道插入劑、粉末、乳劑、混懸劑和無菌溶液，并選擇適當的標簽。在美國，并無醫院制劑這一特定詞匯，但對臨時處方調配的功能要求相當明確。

2010年4月20日，我國衛生部出臺了《靜脈用藥集中調配質量管理規范》。規范指出:“靜脈用藥集中調配，是指醫療機構藥學部門根據醫師處方或用藥醫囑，經藥師進行適宜性審核，由藥學專業技術人員按照無菌操作要求，在潔凈環境下對靜脈用藥物進行加藥混合調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調配是藥品調劑的一部分［9］。”從這一規范可以看出，靜脈用藥集中調配不是醫院制劑的業務延伸，而是臨時處方調配功能在靜脈用藥范圍的應用，或者說，是針對靜脈用藥范圍的臨時處方的調配。

2.3 臨時處方和協定處方調配機制是藥師開展合理用藥的有效手段 WHO對合理用藥的定義是:合理用藥即“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經費對患者和社會均屬最低。簡單地說，合理用藥就是指安全、有效、經濟、適當地用藥。”醫藥工業發展得再快，也難以跟上臨床需求的變化。臨時處方和協定處方最大的優點是可以更好、更快、更準確、更經濟地滿足人們對藥品保障需求的多元化，正是因為多元化需求，導致臨時處方和協定處方在一些專科占據重要位置，成為滿足個體化合理用藥的重要手段。一旦臨時處方和協定處方機制缺失，這些部門多數受到負面影響。其次，一些穩定性不佳的劑型，如抗腫瘤藥脂質體，如果采用臨時處方機制，現配現用，也許是一條出路。試想，有許多放射診斷用絡合診斷劑都是因半衰期太短而現配現用，為什么以前就在醫院、從醫院走出去的藥品配制環節，就不能再次走回醫院?再者，從經濟角度，醫院制劑價格多數低于市售同類藥品，而臨時處方從整體來看，成本低于醫院制劑。以當前陷入困境的兒科用藥為例，一些用量很少的兒科制劑其實不必走高成本的新藥申報途徑，浪費國家資源，如果通過臨時處方機制，只是一個簡單的分劑量的操作而已，這本應是醫院藥師的責任和工作內容，如果輕松推給并不應該承擔相關責任的藥廠，就會產生問題。

2.4 臨時處方和協定處方調配機制是藥師從事本職工作的法律保障 優秀的臨時處方和協定處方可以申報醫院制劑批文或新藥證書，因此，“沒有批文，是處方;有批文，是醫院制劑”，這是一個簡單的邏輯。但現實中，“這個醫院制劑，怎么沒有批文?”這一邏輯悖論經常出現。沒有批文，就是處方，與“醫療機構制劑”就沒有關系。從專業角度，制劑［10］是各種劑型中的具體藥品及其研制過程。醫療機構的“制劑”，并不一定是“醫療機構制劑”。“醫院制劑”帽子擴大化的結果是先將臨時處方和協定處方劃入“醫療機構制劑”范疇，然后再定義其不是“醫療機構制劑”而“非法化”。臨時處方和協定處方調配機制的明確，有助于防止藥師拒絕調配合法的處方而失職，在影響臨床治療的同時，逃避了專業責任，而逃避專業責任，除了導致學科萎縮，更重要的是會因為相關社會功能的缺損而誘發社會問題。

2.5 臨時處方和協定處方調配機制是藥師進行科技創新的平臺支柱 雖然臨時處方、協定處方不一定有固定處方和法定處方成熟，但它們的核心意義并非幾個脫穎而出的品種，而是其貼近臨床、反饋迅速的獨特機制以及在一線為治療模式的創新和處方設計的完善提供了寬闊的平臺。一旦臨時處方、協定處方的發生機制停滯不動，則醫院制劑來源就會枯竭，在這種惡性循環下，“醫院制劑”從品種上走向萎縮，最終徹底消失成為必然。這種藥學功能的缺失對醫學功能的傷害是潛在的，放大的，無法估計的，甚至會影響一個臨床學科的發展方向。有必要重視大量的、多變的、具有挑戰性的臨時處方調配，并從中尋找機會，發現機會，抓住機會。先進的技術一旦和本專業核心服務功能結合，就蘊含了巨大的發展潛能。

3 臨時處方和協定處方調配的體系構建

3.1 臨時處方和協定處方調配法規體系的構建 影響醫院藥學可持續發展的關鍵因素，一般認為是人才、管理和技術，但這是在大環境穩定的前提下的常規思維。在目前這種波動劇烈的外環境條件下，應優先分析法規的內涵帶來的沖擊。法規具有平衡、控制、制約、限定的作用，也有鼓勵和保護的作用。2010年《靜脈用藥集中調配質量管理規范》出臺，通過規范臨床靜脈用藥集中調配，提高了靜脈用藥質量，促進了靜脈用藥合理使用，保障了靜脈用藥安全，加強了醫療機構藥事管理。這一著力于靜脈用藥領域“臨時處方”管理的規范，為臨時處方調配機制的全面恢復，發出了一個信號。有必要思考《臨時處方及協定處方集中調配質量管理規范》的建立，應開始進行調研和理論探索，或者針對現實中的一些難點，先行推動構建《中藥方劑集中調配質量管理規范》或《某某專科處方集中調配質量管理規范》的法規體系，解決因臨時處方機制缺陷造成的個別學科發展的瓶頸問題。

3.2 臨時處方和協定處方調配管理體系的構建2004年，深圳市藥品監督管理局制定的《深圳市藥品使用質量管理規范(試行)》第五章“藥品調配”規定:“藥房應配備藥品調配用具和衡器、量具。衡器、量具應當按照計量器具管理規定定期校驗，并做好記錄;批量調配藥品的，應設立獨立的調配室，調配室應具有溫度、濕度調節設備和措施。具備條件的單位在調配室內應安裝凈化裝置或超凈工作臺。調配室要定期消毒滅菌。工作環境應整潔、無污染，有防蟲、防塵等措施。調配工具應定期清洗、消毒，不得污染藥品”。這一規定提供了一個很好的思路。臨時處方和協定處方調配管理體系的構建涉及以下方面:①政策。尋找政策生存空間、探索收費定價合理性;②機構。臨時處方調配的組織定位與成分結構;③人員。從事臨時處方調配的人員資質及培訓;④房屋。面積、環境與任務的匹配;⑤設施。潔凈級別的要求;⑥設備。針對個體化單個患者的臨時處方調配;⑦物料。物料的儲備和獲得;⑧儲存。臨時處方的不同放置方法及效期;⑨衛生。人員、配制間、設備清潔、消毒劑選擇的要求;⑩驗證。自我檢查、約束機制，保證流程的科學性;○11配制。配制流程的標準作業程序(standard operation procedure，SOP);○12質控。質控流程的 SOP;○13使用。處方發放及用藥咨詢、意外處理流程的規范化;○14文件。臨時處方調配的痕跡記錄體系。

3.3 臨時處方和協定處方調配技術體系的構建 這一技術體系的構建，不是恢復數十年前作為醫院制劑初級階段的一套機構，而是在以滿足患者需求為目的、滿足臨床醫生用藥需求為指標的前提下，發揮或發展先進的藥劑技術，以個體化用藥和新劑型為導向，重新構建的一個技術體系。其中的技術難題主要是小型化、分劑量準確性、快速、多樣性滿足、自主操作可行性等，相關的機會或挑戰在度量衡器適應性、設備的改進以及原輔料的預處理等。

藥學歷史的發展，產生了許多分業形式，這些形式應該是更好地滿足患者和醫生的需求，而不是成為尚能滿足實際需求的原有模式的破壞依據。我們相信，一個傳承歷史、滿足當前需要、管理嚴密、技術先進的臨時處方、協定處方調配管理體系，一定會具有旺盛的生命力，它將有效地滿足醫生和患者的醫療需求，以及醫務人員的科研需求，并在滿足需求的過程中，為醫院藥學的發展提供機遇。

［1］ 張宜.政策界定對醫療機構制劑的發展至關重要［N］.健康報，2005-12-13(06).

［2］ 張宜，湯韌.醫院藥學的格局演變和醫院藥師的定位分析［J］.中國醫院藥學雜志，2005，25(2):174-176.

［3］ 張宜.醫療機構醫師處方、協定處方與法定處方調配的界定［J］.藥學實踐雜志，2007，25(4):249-251.

［4］ 國家執業藥師資格考試指導叢書編委會.藥學綜合知識與技能［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:8.

［5］ 國家衛生部.處方管理辦法［S］.中華人民共和國衛生部令第53號.

［6］ 深圳市藥品監督管理局.深圳市藥品使用質量管理規范(試行)［S］.深藥監安〔2004〕12號.

［7］ 國家食品藥品監督管理局.醫療機構制劑配制質量管理規范(試行)［S］.局令第27號.

［8］ 方南平，胡遷熹.美國藥師的業務標準［J］.中國藥師，2003，6(10):617.

［9］ 衛生部.靜脈用藥集中調配質量管理規范［S］.衛辦醫政發［2010］62號.

［10］ 崔福德.藥劑學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:1.