審方在中藥飲片調劑中的作用

潘旭，許保海，張蕊

(北京積水潭醫院中藥房，100035)

中藥飲片調劑是在中醫理論指導下，將中藥飲片按醫師處方調配成直接供患者應用的藥劑的過程，是一項專業性很強的工作。審方是中藥飲片調劑工作的第一道程序，審方還伴隨調劑收方、調配、復核、發藥全過程，關系到中藥調劑質量及臨床藥效。藥師具備系統的藥學理論知識和專業操作技能，因此必須強化審方意識，在中藥審方工作中發揮主要作用［1］。筆者從事中藥飲片調劑20 a，對審方工作應注意的問題探討如下。

1 審核處方眉欄及醫師簽字是否齊全

分析處方年齡、性別是否與用藥和所用處方相符?！短幏焦芾磙k法》規定，14歲以下兒童用綠色處方，急診用黃色處方。還要看醫師簽字是否和醫師簽字卡相符，是否已超過處方日期，不符合要求的要及時聯系醫師更改或重新簽字。

2 審核處方臨床診斷與方劑組成是否相符

有的患者患多種疾病，醫師開具處方時可能會遺漏診斷，診斷與處方不相符現象時有發生，這既不利于藥師審核用藥是否合理，也不利于醫保實時上傳，對醫師也會造成不利影響。

3 審核處方中是否有配伍禁忌

一張方劑的組成，既不是藥物簡單的堆砌，也不是將單味藥的功效逐一相加，而是在方劑配伍理論的指導下遵循一定的規律組合而成［2］。中藥配伍禁忌主要指“十八反”“十九畏”和妊娠禁忌。中藥十八反乃古人與在疾病作斗爭中，逐漸總結的中藥性味功能的相反畏惡，從而在很大程度上保證了祖國醫學在用藥上的安全性。雖然在實際應用中部分已有出入，如甘草和海藻，古代的散腫潰堅湯、海藻玉湯均有合用，現在臨床醫師合用治療乳房腫塊臨床療效確切，未出現不良反應，但2005年版《中華人民共和國藥典》及教科書中均還記載屬于配伍禁忌，調劑必須遵照執行［3］。再如人參和五靈脂，《中華人民共和國藥典》中因沒有收載五靈脂所以也未提及二者合用，但《北京市中藥調劑規程》中依然記載二者相畏，在審方時還需提示醫師慎用或讓醫師簽字確認方可調劑。

4 審核藥物腳注是否正確

由于中藥材的質地各異，在入煎時對其要求也各有不同?！吨腥A人民共和國藥典》及《北京市中藥調劑規程》中詳細規定了種子、果實類藥物均應打碎或掰開入藥;生石膏、龜甲等質地堅硬不易煎出有效成分的礦石類、動物角甲類應先煎。一些氣味芳香含揮發性成分的飲片如薄荷、砂仁等不宜久煎，應該后下。富含絨毛的辛夷花、旋覆花等應包煎，避免絨毛刺激咽喉，車前子、葶藶子等細小的種子類、蠶沙等動物糞便類、生蒲黃等花粉類藥材應包煎。鹿角膠、阿膠等膠類藥材應烊化。一些細粉類藥材如羚羊角粉、沉香粉應沖服，貴重的參類應另煎兌入等，這些品種即使腳注處未注明都應照章執行。有時醫師還會對個別藥做特殊要求，如為進一步降低制川草烏毒性，要求先煎30～60 min;五靈脂、夜明砂要求包煎、川貝母、煅龍骨要求先煎等，藥師調劑時應根據處方腳注要求處理，并向患者交待清楚，方能發揮方劑應有的療效［4］。但有時醫師誤操作等原因造成腳注錯誤，審方時應該注意，如鉤藤開成先煎、石斛開成后下，藥師發現后要及時聯系醫師改正。

5 審核處方中藥物劑量是否合理

如從純中醫理論角度出發，每味中藥臨床用量的靈活性恰好是中醫臨床療效之所在［2］，《中華人民共和國藥典》及《北京市中藥調劑規程》對毒藥均規定了用法用量，《中華人民共和國藥典》另外對其收載的常用藥也做了安全用量的提示，但實際上臨床大多數處方都存在著超量用藥，這就給中藥調劑審方帶來了困難。因為不好干預，所以藥師在審方時一般只對毒藥的用法用量進行嚴格審核，其他就靠經驗和醫師日常使用的常規用藥來判別。如醫師在抄寫外院處方時簡單地將三七15 g換算為我院三七粉(規格1瓶3 g)5瓶，而《中華人民共和國藥典》規定三七入煎常規用量為3～9 g，研粉吞服為1～3 g。再如處方其他藥劑量平平，獨乳香沒藥各20 g，乳香沒藥活血鎮痛、托毒生肌，二者常合開治療筋脈拘攣、跌打損傷、心腹諸痛，《中華人民共和國藥典》未有收載，但臨床常規用量3～6 g，聯系醫師方知是將2 g誤開成20 g。諸如此類，藥師在審方時要嚴謹，避免超量用藥引起的中藥不良反應和藥源性疾病。

6 分析處方醫師的用藥意圖，審核醫師用藥是否合理

中藥處方是通過辨證論治、組方遣藥而發揮藥物群效的，既有組成法則，又有靈活變化，因此每位醫師的用藥意圖不好揣度，但有一些藥師還是可以根據中醫基礎的辯證理念和用藥原則來判別醫師用藥是否合理的，如手寫方桔梗桂枝常辨別不清，看組方均為化痰止咳藥，應為桔梗，再聯系醫師確認，決不能想當然，隨意配給。又如患者診斷為脾虛泄瀉，處方中也多用補中益氣藥，卻開炙麻黃30 g，炙麻黃發汗解表宣肺平喘，且常規用量為2～9 g，能使血壓異常升高，與辨證組方相駁，后查明為醫師誤將炙黃芪開成炙麻黃。

7 審核處方指導患者正確煎服

①煎藥。器具一般通用有蓋的陶瓷鍋或砂鍋，忌用鐵鍋。煎藥用水量一般以漫過藥物2～3 cm為宜。火候則一般選用先武后文，煎前浸泡30 min，分頭煎二煎，合并兩次煎液分2或3次服用。除這些常規煎煮方法外，某些需特殊處理的藥物要告知患者，例如先煎、后下、包煎、另燉或另煎、溶化(烊化)、沖服等。藥師還需審核處方告知患者解表類煎煮時間宜短不宜長，取其輕揚發散之藥性，達于肌表和上焦。補益類藥煎煮時間可長些，外洗藥宜多倍水煎洗等。②服藥。服藥的方法是否適當，對療效也有一定的影響。如《醫學源流論》說:“病人之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得法，則非特無功，反而有害，此不可不知也”。因此，藥師還要分析處方告知患者正確的服藥時間和方法。一般來說，病在上焦者，應飯后服藥;病在下焦者，應飯前服。驅蟲藥應空腹服，鎮靜催眠藥應睡前服，對胃腸有刺激的藥物和消食藥應飯后服，補益藥飯前服，截瘧藥應在發病時服，病情急重者一次頓服或不拘時服，小兒宜少量頻服。

8 結論

審核處方不僅是中藥調劑的關健，也是提高處方質量，促進合理用藥，保障患者安全用藥的必要措施，它為藥師搭建起掌握醫師用藥狀態的平臺，有益于在醫院藥學工作轉型和藥師觀念與職能轉變方面發揮作用［5］。但目前大部分醫療單位都改為使用電子處方，患者憑處方直接付費后再到藥房調劑，這樣審方工作就放到了付費后，表面上看起來減少患者排隊次數，節省了時間，但其中存在的問題如處方出現錯誤需要醫師修改確認或患者退費時，患者需在醫師、收費處、藥房之間奔跑［6］，由此帶來的糾紛或麻煩不可避免，也使中藥房處于被動，這個問題值得進一步探討。

［1］ 舒琴.談中藥調劑審方［J］.醫藥導報，2002，21(4):189.

［2］ 吳永生，葉苓，林淵，等.論辨病理用藥是傳統方劑配伍理論的補充與發展［J］.中醫雜志，2004，45(11):813.

［3］ 楊黎青，馬進.淺議中藥調劑審方存在的問題［J］.云南中醫中藥雜志，2008，29(5):77.

［4］ 龍惠，蔣靜雪.處方分析在中藥調劑中的作用探討［J］.中國藥房，2008，19(27):2159.

［5］ 吉冬梅，張伶俐.醫院藥師審核處方用藥的重要性［J］.醫藥導報，2008，27(4):488.

［6］ 張小平，殳迎春，王亞華.電子處方與中藥審方工作［J］.海峽藥學，2007，19(1):116.

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