三級質量控制點評方案對門診處方優化和合理用藥的影響

劉靜，劉守亮，田毅萍，曾秀琴

(甘肅省酒泉市人民醫院藥劑科，735000)

《處方管理辦法》規定，醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理處方用藥及時予以干預［1］。為全面貫徹《處方管理辦法》，保障用藥安全，減少不合理用藥，維護患者利益，醫院制定并實施了門診處方“三級質量控制(簡稱質控)點評方案”，為全面了解方案實施對我院門診處方優化和合理用藥的影響，筆者依據合理用藥國際指標(WHO/INRUD)的若干處方指標進行了實地調研。

1 三級質控點評方案

1.1 “三級質控點評方案”的干預策略 一級質控由門診藥房藥師從處方前記、正文、后記對處方規范性及用藥適宜性等方面進行考評，記錄不合理處方內容，填寫一級質控處方評價表，并對不合理處方進行干預。干預內容包括:①即時干預:對窗口審核時發現的不合理用藥問題及時與醫師溝通，退回醫師修改，經修改并簽字確認后藥師方可發藥;②事后干預:對一些處方書寫不規范和個別信息缺項情況，處方調劑后，藥師將處方交由醫師修改完善，并將工作記錄在案。

二級質控由臨床藥師完成，每個月按調研方法對門診處方進行抽查，檢查一級質控結果，填寫二級質控處方評價表，對處方中具體不合理用藥情況進行事后干預。以“回饋單”的形式將評價結果反饋醫師;定期將抽查結果在《醫院藥訊》上公布;以書面材料交相關科室或醫師;超常預警。

三級質控由醫院質控委員會完成，成員為主管院長、藥事委員會專家、藥劑科高級職稱藥師。由臨床藥學室將一、二級監測結果報質控委員會，由質控委員會專家小組討論，出臺相關規定，將考評結果與各科醫師績效考核掛鉤。

2.2 輔助策略 ①加強醫藥人員的繼續教育，開展合理用藥及抗菌藥物合理使用專題業務學習，邀請專家學者進行知識講座，提高醫務人員整體素質。②貫徹《抗菌藥物臨床應用指導原則》［2］，制定醫院《抗菌藥物分級管理制度》，對全院醫生抗菌藥物使用限制權限。③編寫并向全院醫生下發了《酒泉市人民醫院實用藥品目錄》(門診常用藥品目錄、抗菌藥物分級管理目錄)。④藥劑科每季度以《醫院藥訊》的形式向全院醫生宣傳合理用藥知識。⑤醫院定期召開醫療質量分析會，對臨床不合理用藥及處方醫囑書寫情況進行講評。

2 效果調查

2.1 調查指標 以方案未實施前的2008年7～12月600張處方作為干預前調查指標，以方案實施后的2009年7～12月600張處方為干預后調查指標。參考WHO基本藥物行動委員會、合理用藥國際網絡合著的《醫療單位合理用藥調研方法與評價指標》中的方法，選擇合理用藥國際指標中的若干處方指標進行調研。

補充指標包括:①就診時間;②藥品調配時間;③處方用藥品種數;④實發處方藥品數;⑤標示完整的藥物種數;⑥患者了解正確用藥的種數。

2.2 調研方法 每個月抽取門診藥房第2周星期一、三、五、日處方各25張，抽樣間隔為將當日總處方量除以25，合計100張，按照“處方質控點評標準”的要求，逐項進行考核，將結果填寫在預先設計好的處方評價表中，并給出評分結果，見表1。

表1 處方質控點評標準

考評標準包括:一般書寫、處方用藥、抗菌藥物應用，共計30分，采用扣分制式，每存在一處缺陷即從30分的總中扣除相應分值，0～25分為不合格，26～29分為基本合格，滿分為合格。

2.3 統計方法 將收集完整的評價表及調查問卷按Excel電子表格填寫，并進行相關統計分析。處方指標統計內容包括A:用藥品種總數;B:平均每張處方用藥品種數 =A/100;C:使用抗菌藥的處方數;D:抗菌藥使用百分率=C/100;E:使用注射劑的處方數;F:注射劑使用百分率=E/100;G:處方中基本藥物品種總數;H:基本藥物占處方用藥的百分率=G/A;I:處方中使用藥品通用名總數;J:藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A;K:處方總金額;L:平均每張處方金額=K/100。O:抗菌藥物總金額;P:抗菌藥物金額占處方總金額的百分率=O/K。患者關懷指標統計內容包括:A:平均就診時間;B:患者取藥時藥師藥品調配時間;C:處方用藥品種總數;D:按處方實際調配藥品數;E:按處方實際調配藥品的百分率=D/C;F:標簽標示完整的藥品數;G:藥品標示完整的百分率=F/D;H:患者了解正確用藥的種數;I:患者了解正確用法的百分率=H/50。

2.4 結果

2.4.1 干預前后處方指標變化情況 見表2。

2.2 干預前后處方質量考核變化情況 見表3。

2.4.3 干預前后患者關懷指標變化情況 見表4。

3 討論

3.1 處方指標 干預后處方各指標情況均較干預前有所改善，處方合格率(含基本合格)明顯提高，說明干預有效。但抗菌藥使用率、注射劑使用率與以往國內的調研指標相比［3-5］，仍然偏高，國家基本藥物的使用率偏低，這些都是造成患者醫藥費用過高的因素之一。由于醫生用藥習慣不當、患者要求及其他干擾因素，我院平均處方藥費雖有下降，但仍然處于較高水平，需作進一步臨床干預。

WHO在發展中國家通過專家論證，對醫療機構門診藥品合理利用制定的平均處方用藥品種數為1.6～1.8種，但國內各地調查結果多在2～3種之間［4-5］。我院平均處方用藥由干預前的3.26種，干預后降至2.85種，單張處方用藥品種數仍較高的原因可能與以下因素有關:患者要求醫生多開藥;醫院對合理用藥的宣傳不夠，醫師的思想認識沒有轉變;醫師受藥品推廣的影響，傾向于多開藥;醫師為保證治療效果，傾向于聯合用藥。這些都是進一步干預的方向。

3.2 處方質量考核 調查研究顯示，實施三級質控點評方案后，我院門診處方質量在各方面都有很大改觀，如:前記缺項，藥品規格劑量、用法用量不規范，藥品未使用通用名等問題都得到了糾正。但由于窗口藥師專業知識有限，工作較為繁忙，一些合理用藥的問題未能及時發現，今后應加大對藥房藥師的培訓。

表2 干預前后處方指標變化情況

表3 干預前后處方質量考核變化情況

表4 干預前后患者關懷指標變化情況

二級質控的重點是藥物選擇、給藥方案、聯合用藥、相互作用、大處方及抗菌藥物的合理使用等。通過質控方案的實施，我院對《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》的落實情況有很大改善。“一般書寫性缺陷”“處方用藥缺陷”“抗菌藥用藥缺陷”均顯著改善，說明方案對提高門診處方的綜合質量及合理用藥方面的實踐有效可行。特別是抗菌藥物合理使用方面，如:兒科使用氨基苷類、喹諾酮類等對兒童毒性大的抗菌藥物;時間依賴性抗生素未按其藥動學原理分次給藥;兩類作用于細菌同一靶位的藥物聯合應用，如紅霉素和克林霉素;聯合用藥品種過多，且未遵循聯用原則等不合理現象得到了有效控制。但仍有部分醫生對《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》認識不清，理解不到位，仍然沿用老習慣、老經驗用藥;抗菌藥物分級管理落實不到位;一些大處方的問題沒有得到遏制，通過三級質控上報質控委員會進行針對性干預。

3.3 患者關懷指標 由表4可以看出，干預前后患者平均就診時間變化不大，其他幾項指標變化較大。“實際調配藥品百分率”“藥品標示完整率”“患者了解正確用法的百分率”指標均未達到100.0%，這與我院的藥房管理疏漏和調劑工作程序不健全有關。我院門診部分科室逐步實行電子處方管理后，“實際調配藥品百分率”與“藥品標示完整率”均有所提高，但在初運行階段仍存在一定的問題。

目前，由于我院門診發藥窗口仍是以藥品供應為主，藥房每日工作量大，藥師同患者溝通交流時間有限，及患者的個體差異，導致患者了解藥品正確用法的百分率不高。干預后平均藥品調配時間雖較干預前有所提高，但藥師同患者交流的時間并未增加，這些都為我們進行下一步干預研究提供參考、依據。

［1］ 衛生部，國家中醫藥管理局.處方管理辦法［S］.衛醫發［2007］53號.

［2］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發［2004］285號.

［3］ 陳蓮珍，王淑潔，王青，等.多中心合理用藥國際指標對照研究現場調查［J］.中國醫院藥學雜志，2003，23(7):438-439.

［4］ 王慧媛，田徳薔，趙志剛.我院門診處方合理用藥干預調研［J］.中國藥房，2008，19(20):1592.

［5］ 曾穎，楊敏，劉曉琦.我院門診合理用藥國際指標調研及分析［J］.中國醫院藥學雜志，2006，26(6):737-739.