苦參素足三里穴位注射治療慢性乙型肝炎肝纖維化35 例*

徐亞莉，金建軍，鄭 昱，薛有平

(1.甘肅中醫學院針灸推拿系，甘肅 蘭州730000;2.青島海慈醫院肝病科，山東 青島266033;3.甘肅中醫學院附屬醫院針灸科，甘肅 蘭州730020)

肝纖維化是繼發于各種原因引起的肝臟炎癥或損傷后組織修復過程中的代償反應，以細胞外基質在肝內過量沉積為病理特征。我國是病毒性肝炎高發區，僅乙型肝炎病毒感染者達9 300 萬，其中慢性乙型肝炎患者有2 000 萬例。全球慢性乙型肝炎感染者3.5 億，約25%慢性乙肝患者最終將發展為肝硬化，甚至肝癌［1］。由于各種原因所致慢性肝病在病程中伴隨著肝纖維化的發生，因此，阻止和延緩肝纖維化的發生及發展對肝硬化有著重要的意義。本研究以血清HA、LN、Hyp 及肝功能為觀察指標，觀察苦參素足三里穴位注射對慢性乙型肝炎肝纖維化患者抗纖維化治療效果，探討其作用機制，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007 年12 月—2010 年1 月甘肅中醫學院附屬醫院門診或住院患者72 例，全部符合慢性乙型肝炎肝纖維化診斷標準。采用單盲、隨機方法隨機分為治療組和對照組各36 例。剔除治療組1 例，對照組2 例中途退出，資料完整的病例共69 例，其中男性38 例，女性31 例;年齡23～65 歲;病程1～19 年。2組患者在性別、年齡、病程方面，治療組與對照組性別經χ2檢驗，年齡、病程經t 檢驗，2組差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。試驗經醫院倫理委員會研究同意，患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 診斷標準

按照2000 年9 月中華醫學會傳染病與寄生蟲學分會、肝病學會西安會議聯合修定的《病毒性肝炎防治方案》［2］予以確診:(l)慢性乙型肝炎病史超過6 個月，血清HBsAg 陽性。(2)肝纖維化血清學指標:①透明質酸;②Ⅲ型前膠原;③Ⅳ型膠原;④層黏連蛋白，其中有2 項升高。(3)B 超檢查符合慢性肝炎的改變:肝實質回聲增強、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝實質尚無結節樣改變。

1.3 納入病例標準

符合慢性乙型肝炎肝纖維化西醫診斷標準;年齡在23～65 歲;血清ALT 小于正常值上限的10 倍;6 周內未用過抗病毒藥或/和免疫調節劑者;受試者知情同意，并簽署相關文件。

1.4 排除病例標準

合并HAV、HCV、HDV、HEV 等嗜肝病毒感染、酒精性肝炎及脂肪肝者;合并心血管、腎、肺、內分泌、血液系統、遺傳性、代謝性、神經系統疾病及精神病患者;妊娠、哺乳期婦女;過敏體質，或對多種藥物過敏者。

1.5 樣本量計算

以分析計算近二十余年已發表的相關文獻的療效率為依據，采用多個樣本率比較的樣本含量估算公式［3］，設顯著性檢驗水平α=0.05，檢驗效能(1－β)=0.90，估算得出每組的樣本含量為33 例，考慮脫落等因素擴大10%，每組樣本設計為36 例。

1.6 隨機分組方法

采用隨機對照試驗。將入選的病例取自然數字1，2，3，……，100 進行編序。用fx－122s CASIO 計算器隨機數字鍵取隨機數字100 個。產生的隨機分配序列被放入按順序編碼、密封、不透光的信封中。當確定受試對象的合格性后，按順序拆開信封，將尾數為偶者分為試驗組，奇者分為對照組。然后經2 次調整，使試驗組與對照組各36 例。

1.7 治療方法

2組均給予基本保肝治療:維生素 C 100 mg/次，每日3 次;肌苷400 mg/次，每日3 次。觀察期間停用其他抗病毒、抗纖維化、調節免疫功能藥品和制劑。對照組給予復方鱉甲軟肝片(內蒙古福瑞中蒙藥科技股份有限公司生產，50 mg/片，國藥準字Z19991011，產品批號20051016)口服治療，200 mg/次，每日3 次。治療組加用苦參素注射液(蘭州大得利生物化學制藥廠生產，國藥準字H62020894，產品批號0512151)穴位注射治療。取雙側足三里，使用2.5 mL 一次性注射器抽取苦參素注射液2 mL，碘伏局部消毒后刺入穴位，進行提、插、捻、轉手法，待得氣后，回抽無血，緩慢注入苦參素注射液，每穴1 mL，每周3 次，10 次為1 個療程，療程間休息3～5 d。2組均以6 個月為觀察周期。

1.8 觀察指標

血清透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)采用上海海軍醫學研究所生產的放免藥盒測定。羥脯氨酸(Hyp)采用南京建成生物醫學工程研究所提供的羥脯氨酸檢測試劑盒，標準品采用試劑盒附帶標準品。肝功能主要包括:丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、谷氨酸轉肽酶(GGT)、A/G(白/球蛋白比例)，用美國雅培公司生產的ALCYON300 全自動生化分析儀檢測。

1.9 統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0 統計軟件進行處理。計數資料用χ2檢驗;等級資料用Mann-WhitneyU 檢驗;計量資料數據以均數()±標準差(s)表示，組間比較先進行方差分析，采用Dunnettt檢驗;本組治療前后對比采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組治療前后血清HA、LN、Hyp 對比

見表2。

表2 2組治療前后血清HA、LN、Hyp 對比 μg/L，±s

表2 2組治療前后血清HA、LN、Hyp 對比 μg/L，±s

注:與本組治療前對比，＊＊ P＜0.01;與對照組治療后對比，## P＜0.01。

組 別 例數 時間HA LN Hyp治療組 35 治療前319.68 ±43.81 281.36 ±29.17 279.67 ±30.47治療后 125.28 ±14.28＊＊## 115.88 ±14.83＊＊## 119.73 ±14.37＊＊##對照組 34 治療前 333.78 ±44.35 247.58 ±24.26 275.12 ±34.14治療后 166.18 ±24.76＊＊ 142.18 ±19.34＊＊ 159.61 ±19.15＊＊

2.2 2組治療前后肝功能指標對比

見表3。

表3 2組治療前后肝功能指標對比 ±s

表3 2組治療前后肝功能指標對比 ±s

注:與本組治療前對比，＊＊ P＜0.01;與對照組對比，##P＜0.05。

組 別 例數 時間 ALT/(U·L －1) AST/(U·L －1) GGT/(U·L －1)A/G治療組 35 治療前 275.47 ±32.45 259.14 ±28.51 93.86 ±13.86 1.65±0.17治療后 44.78 ±5.15＊＊## 46.45 ±5.57＊＊## 46.43 ±5.81＊＊##1.82 ±0.21對照組 34 治療前 283.56 ±26.52 264.76 ±27.53 100.39 ±13.85 1.63 ±0.17治療后 64.36 ±9.65＊＊ 66.59 ±5.66＊＊ 50.45 ±5.42＊＊1.71 ±0.24

2.3 2組隨訪結果

完成觀察后6 個月，患者復查肝功能，治療組35 例病例中肝功能正常者21 例，對照組34 例病例中肝功能正常者9 例，經卡方精確檢驗，組間差別有統計學意義(P＜0.01)，說明苦參素足三里穴位注射療法對慢性乙型肝炎肝纖維化善患者肝功能有較強的改善作用，從而達到減緩肝纖維化啟動的目的。

3 討 論

血清學指標的聯合檢測，是診斷肝纖維化的安全而敏感的方法。HA 是肝纖維化最有效的診斷指標，早期即見顯著增加，可反映肝纖維化的程度、活動性，對判斷預后也有重要臨床意義［4］。LN 主要來源于星狀細胞，肝纖維化時，竇壁出現LN，可反映肝竇毛細血管化和匯管區纖維化，且與肝纖維化程度和門靜脈壓力呈正相關［5］，可作為診斷早期肝纖維化的指標之一。Hyp 是一種非必需氨基酸，幾乎所有的羥脯氨酸都存在于膠原中，膠原蛋白在肝臟內約占蛋白總量的5%～10%。當肝臟發生纖維化時，膠原蛋白可增加50%左右。膠原是肝纖維化時細胞外基質的主要成分，故肝組織羥脯氨酸含量能客觀地反映肝纖維化程度［6］。3 項指標的升高幅度與肝纖維組織增生程度是同步的，呈良好的相關性，可大大提高臨床診斷的準確性和可靠性。

苦參素是從中藥苦豆子中提取的一種生物堿，苦參素注射液的成分，98%以上為氧化苦參堿。藥理學研究證實，苦參素具有直接抗乙型肝炎病毒，減輕肝臟炎癥活動度，抑制肝內膠原合成及抗纖維化作用［7］?？鄥⑺剡€具有抗脂質過氧化作用，從而達到保護肝細胞、抑制HSC 合成和分泌ECM 及轉化生長因子(TGF-β1)等促纖維形成因子的作用［8］。本研究觀察結果與文獻報道一致。

足三里穴是足陽明胃經合穴，胃的下合穴，為保健要穴，有調理中焦、疏通經絡、扶正祛邪的功效，是目前實驗研究與臨床應用治療肝病較多的穴位。足三里穴對消化系統有明顯的調整作用，且能有效提高細胞免疫功能［9－10］。研究表明，針灸對肝功能的影響是多方面的，其中穴位的特異性發揮了重要作用［11］。穴位注射是一種針刺和藥物相結合治療疾病的一種方法。研究表明，通過穴位注射給藥，可使藥物的作用明顯增強［12］。

本研究采用苦參素注射液足三里穴位注射治療慢性乙型肝炎肝纖維化患者能夠明顯降低血清HA、LN、Hyp，能夠明顯改善患者肝功能，與對照組對比，差別有統計學意義(P＜0.01 或P＜0.05)，說明本治療方法能阻斷肝纖維化進程。其機制可能是:苦參素的上述藥理作用配合穴位的功效，通過經絡從內調整臟腑功能，達到健脾疏肝、益氣排毒之功效，從多方位、多靶點發揮作用，使基底膜的纖維組織降解，基底膜轉化，抑制成纖維細胞增生，減少膠原在肝內沉積，提高膠原酶活性，促進膠原纖維的分解，從而達到減緩肝纖維化啟動的目的。

［1］Lu FM，Zhuang H.Management of hepatitis B in China［J］.Chin Med J (Engl)，2009，122(1):3－4.

［2］中華醫學會傳染病與寄生蟲學分會、肝病學會. 病毒性肝炎防治方案［J］. 中華傳染病學雜志，2001，19(1):56－62.

［3］劉勖.臨床實驗設計與數據處理(四)［J］.疑難病雜志，2003，2(1):85－87.

［4］Tran A，Hastier P，Barjoan EM，et al. Non invasive prediction of sever fibrosis in patients with alcoholic liver disease［J］. Gastroenterol Clin Biol，2000，24(6－7):626－630.

［5］崔東來，姚希賢.肝纖維化的血清學檢測［J］.世界華人消化雜志，2000，8(4):683－685.

［6］Milani S.Cellular localization of type Ⅰ，Ⅲand Ⅳprocollagen gene transcrips in normal and fibrotic human liver［J］.A m J Pathol，1990，137(l):59.

［7］王國俊. 苦參素藥理機制的探討［J］. 上海醫藥雜志，1998，3(2):78.

［8］楊文卓，曾民德，范竹萍，等. 氧化苦參堿防治半乳糖胺誘導大鼠肝纖維化的實驗研究［J］. 中華肝臟病雜志，2002，10(3):193－196.

［9］劉樹鶯.穴位注射對慢性乙肝病毒攜帶者血清標志物的影響［J］.中國針灸，1996，16(3):7.

［10］陳永康，宋業宏.針刺足三里對HbsAg 攜帶者免疫功能影響的研究［J］.中國針灸，1993，13(2):33.

［11］金建軍，徐亞莉，鄭昱. 穴位注射對非酒精性脂肪肝血脂代謝及肝功能的影響［J］. 中國針灸，2006，26(2):101.

［12］周愛玲，劉祖舜.穴位注射的穴位相對特異性續探［J］.上海針灸雜志，1999，18(l):33.