采用藥品分類和限定日劑量應對病例組合和預定額付費的實施

張慧英 胡 牧

（北京大學第三醫院 北京 100191）

采用藥品分類和限定日劑量應對病例組合和預定額付費的實施

張慧英 胡 牧

（北京大學第三醫院 北京 100191）

在醫療保險經辦機構采用按病例組合預定額支付后，醫療服務提供方將會積極控制成本；藥品分類和限定日劑量（ATC/DDD）系統是應對病例組合預定額付費較為合適的醫療服務產出管理工具，將幫助醫療機構采購相對質量好、價格合適的藥品。

病例組合；預定額付費；藥品分類；限定日劑量

醫療保險基金支付管理面臨著來自多方面的挑戰。其中主要有醫療需求增長較快；個人負擔比例相對較高；醫療服務資源消耗較高，且核心醫療服務與非核心醫療服務比例嚴重失衡，非核心服務如藥品、耗材、檢驗和檢查等占80%以上，而核心服務如醫療、護理、管理等不到20%。主要原因是人口老齡化加劇，以藥養醫機制沒有徹底改變；缺乏合適的醫療服務產出管理工具。

面對挑戰，政府及其醫保經辦機構勢必加強管控，實施病例組合和預定額付費方式就是管控措施之一。那么，醫療機構怎樣應對病例組合和預定額付費方式的實施呢？這里，就選擇合適的醫療服務產出管理工具進行探討。

一、醫保機構實施病例組合和預定額付費將成為必然趨勢

醫療保險經辦機構之所以會逐步實施病例組合和預定額付費方式，是因為目前病例組合（Case-Mix）已成為國際公認的合適的醫療服務產出分類方法。它是根據病情、臨床診療過程、資源消耗進行分類組合，同一類病例歸為一類“醫療服務產品”，使醫、保、患能夠達成基本共識。病例組合的類型有診斷相關組（DRG）、門診病例組合（APC）和資源利用病例分類（RUG）。診斷相關組適用于危、急、重病例，因其付費方式精細而缺乏彈性，付費采用預定額，病組價格與同一病組價格相同。

由于支付產出單位由項目轉變為病組，并采用預定額付費方式。一方面，這給醫生選擇治療方式有了更多的機會和空間；另一方面，也給醫療服務提供方帶來風險，同時為醫院醫療成本控制特別是藥品使用管理增添了動力。目前，有的城市在整體住院醫療服務成本中藥品和耗材占到了總成本的66%，其中藥品成本達到36%，而澳大利亞僅為8%，這提示藥品使用管理有較大的空間。

二、醫療機構采用藥品分類和限定日劑量的必要性

世界衛生組織專家委員會開展的對藥物市場的研究，包括藥品供給、處方藥物利用的研究,其重點是藥物利用所引起的醫藥、社會、經濟的后果，以及各種藥物和非藥物因素對藥物利用的影響。這一藥品分類系統就是藥品的解剖學、治療學、化學分類與限定日劑量（ATC/DDD）。

藥品的解剖學、治療學、化學分類（ATC），是根據藥物作用于器官或系統、治療學特性、藥物的藥理學和化學特性對藥物的分類系統。

ATC將藥物按5個級別分類：第一級，解剖學分類，包括14大類；第二級：治療學上的分類；第三級，在治療學分類的基礎上根據藥理學分類；第四級：表示化學分類；第五級：表示化合物上的分類。

如：頭孢氨芐( cefalexin)的藥品分類（ATC）代碼為J01DB01。

其 中：J， 表 示antiinfectives for systemic use(全身)；J01，表示antibacterials for systemimc use(全身應用的抗菌藥物)；J01D，表示other beta - lactamantibacterials(其他β-內酰胺類抗菌藥物)；J01DB， 表 示 first - generation cephalosporins(第一代頭孢菌素類)；J01DB01，表示cefalexin (頭孢氨芐)。

限定日劑量( defined daily dose DDD）：是指用于主要治療目的的、成人的藥物平均日劑量。限定日劑量（DDD）本身不是一種用藥劑量，而是一種技術性測量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量。通常不同藥物在治療上的等效劑量、實際的處方日劑量(prescribed daily doses, PDD)和限定日劑量（DDD）是有差別的，即使同一種藥物在不同國家上述劑量也不是相同的。與處方日劑量（PDD）不同，限定日劑量（DDD）是一個固定值。

限定日劑量（DDD）的意義在于DDD作為測量藥物利用的單位，較單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度。

表1 某市不同采購機構單位DDD布洛芬（M01AE01）的費用

表2 單位DDD布洛芬緩釋膠囊（M01AE01）的費用

表3 單位DDD布洛芬混懸液（M01AE01）的費用

DDDs是一個比值，同類藥物和不同類藥物的DDDs可以進行數值上的比較。某藥品的DDDs數值大，說明用藥頻度高，用藥強度大，對該藥的選擇傾向性大。

三. 具體案例

我們看一下某市招標藥品布洛芬，首先列出不同生產企業布洛芬藥品的不同劑型、規格和中標價；其次，根據布洛芬的限定日劑量（DDD=1.2g），計算出每種藥品單位DDD的費用。

如表1所示，布洛芬片劑每單位DDD的費用，在不同生產企業有明顯的差距，從12.48元到57.36元，相差近5倍。

由表2可見，原研藥布洛芬緩釋膠囊每DDD費用為53.2元，某單獨定價布洛芬緩釋膠囊每DDD費用為33.8元 ； 而其余仿制藥每DDD費用為16.68元到59.52元，仿制藥的生物等效性和臨床療效與原研藥相當，單位DDD費用也應大體相當，可目前市場上布洛芬單位DDD費用相差甚大，有的甚至高于原研藥品，甚至同廠生產的藥品每DDD費用也能相差一倍（見表2備注*），充分說明市場上藥品存在不合理定價問題。

同樣，在布洛芬混懸液中也存在同樣問題，單位DDD費用高低之比近5倍。

在沒用采用ATC/DDD時，不同劑型或規格有時很難比較，有了DDD可以在不同藥物或同一藥物的不同劑型、規格之間以及在不同地區和國家之間進行藥品用量和費用的比較, 從中可以借鑒藥物定價、分析用藥趨勢、研究疾病和用藥模式，為企業制定藥品價格和營銷策略提供依據, 為政府制定藥品政策提供參考。

藥品價格的高低應與藥品價值的大小相一致，其價值大小不僅取決于藥品的成本，而且取決于藥品的功能。

傳統的藥品定價主要依據是藥品在研究開發、生產、流通環節的成本，但是單純依據成本制定的藥品價格，無法準確全面地反映其價值。因此，科學、合理地制定藥品價格應全面考慮成本和功能兩大方面因素。藥物經濟學評價正是從藥物治療方案的成本和收益兩方面——藥品的經濟性，綜合考量和評價藥品的成本和功能，從而為科學、合理地制定藥品價格及相關政策提供依據或參考。

總之，在醫療保險經辦機構采用按病例組合定額支付后，醫療服務提供方將會積極控制成本；ATC/DDD系統將幫助醫療機構采購相對質量好、價格合適的藥品。

[1]張文雙,楊永弘.ATC/DDD系統的建立及其在藥物利用研究中的應用[J].臨床藥物治療,2009(1).

[2]謝雁鳴,田峰.國內DRGs相關研究綜述[J].中國中醫藥信息,2009(16).

The Drug Classification and Defined Daily Dose Casemix and Reserve Amount to Pay the Implementation

Huiying Zhang, Mu Hu (Peking University Third Hospital, Beijing, 100191)

In the medical insurance agencies used by cases portfolio payment , after medical service provider will actively control costs.Drugs classification and defined daily dose ( ATC/DDD ) system is cases portfolio fees should be more appropriate medical management tools , will help medical agency procurement services output relatively good quality and prices suitable drugs.

case-mix, portfolio payment, drug classification, defined daily dose

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-53-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.15

2011-8-25

張慧英，北京大學第三醫院藥劑科副主任藥師，主要研究方向：藥品分類。