16個百分點是怎么降下來的
——靖江市醫保支付制度改革歷程

文/張澤林 鄭 鑫 徐喬華

16個百分點是怎么降下來的
——靖江市醫保支付制度改革歷程

文/張澤林 鄭 鑫 徐喬華

醫療保險支付制度被人們形象地稱為基金使用管理的總閘門。我們認為這不僅是個比喻，而是用通俗的語言告訴基金管理者一個深刻的道理：只有對這個總閘門開得適度、關得嚴緊、掌控有力，才能防范基金支付風險，發揮基金最大效益。我市城鎮職工基本醫療保險制度自2000年7月啟動至今，運行平穩，職工基本醫療得到有效保障。其中一個關鍵因素就是不斷推進支付制度改革，有效遏制了醫療費用的過快增長。在統籌基金支付得到合理控制的同時，參保職工住院費用自付比例由2004年的40%下降到2010年的23.9%，下降16.1個百分點，初步走出一條具有本地特色的付費制度改革之路。

一、付費方式的沿革

我市職工醫保啟動之初，參保人員少，住院醫療費用采用按實結算的辦法，即按月抽檢病歷、審核費用后進行結算，實際上是按項目付費。隨著醫保工作的全面鋪開，按項目付費的不足逐漸顯露出來。2003年，出現醫患雙方串通騙保、套取醫保基金的現象，有的醫院甚至將病人自費部分通過各種形式記入醫保統籌基金支付中。盡管當時騙保所涉及的數額不多，但如果此類違規現象蔓延開來，將直接危及剛剛誕生的新型醫保制度，后果不堪設想。

市政府看到了騙保的嚴重危害和治理的緊迫性，于2004年初召開專題會議，決定成立“靖江市統籌醫療費用結算中心”，負責管理支付統籌基金，隸屬于衛生局管理。結算方法由按實結算調整為按定額結算。

定額結算辦法運行了兩年，又出現了分解住院，套取定額的現象以及參保人員自付比例居高不下等問題。2004年、2005年，參保人員住院自付率分別為40%、39.3%，分解住院的現象在多家醫院時有發生。為此，2006年我市對付費方式進行第三次調整，即將定額結算辦法調整為“總額預算、部分疾病按病種付費、年終考核決算”的付費方式。同時要求各醫院平均自付率不得超過35%。運行一年，2006年患者自付率降為36%。2007年將二級、一級醫院自付率分別考核，年底自付率降為34.4%。2008年降為31.9%。不難看出，盡管患者自付率逐年有所下降，但仍然偏高。

為進一步加強統籌基金管理，2009年，市政府將“統籌醫療費用結算中心”撤銷，統籌基金結算管理工作回歸人力資源社會保障部門。我們在實地調研無錫、鎮江等市的付費方式后，與本市的付費方式進行對比分析，在此基礎上，吸取外地“總額預付制”的運行經驗，因地制宜采取了“總額結付制”辦法。這是我市第四次調整付費方式。

二、現行付費方式

我市實施的總額結付制，簡單說就是實行“總額控制、按月核付、超支分擔、結余留成”的付費機制。

每年年初根據上一年基金運行情況，結合基金增長、物價上漲、參保擴面、定點醫院的業務發展等因素，確定當年度住院統籌基金控制總額，以文件形式直接下達到各定點醫院。在總額控制的基礎上，采用了個人負擔率（乙類自付部分、丙類目錄費用與總費用的比率）、藥占比（藥品費用占住院總費用的比率）控制指標。結合前三年數據，同類別醫院進行測算分析后確定指標。2010年，增加了“人均總費用增幅”控制指標，同時引入談判機制，對部分專科醫院手術病種實行限額付費，即通過談判協商確定醫院和醫保雙方都能接受的手術病種付費標準。確定控制指標后，經辦機構每月對定點醫院發生的費用進行審核結算。對于超指標的，在費用結算中予以核減。年終對控制費用較好即未超總額控制指標的醫院給予獎勵，并將結余總額的80%留存給定點醫院下一年度使用。對超總額指標的，超支在15%以上部分由定點醫院承擔。通過這種辦法，促使定點醫院自覺加強管理、降低成本、提高效率，讓參保人員獲得性價比較高的醫療服務。

表 總額結付制實施前后同期對比

2009年，按結算方案規定，扣減13家定點醫院超“藥占比”費用53.72萬元，扣減20家醫院超范圍費用83.74萬元。全年統籌基金共支出9952萬元，當期統籌基金結余率為14.8%，參保人員的住院自付比例降低至24.5%。2010年，根據結算方案，核減超范圍費用151.7萬元，超藥占比控制指標11.1萬元。統籌基金支出12378萬元，當期統籌基金結余率為4.0%。2010年，職工醫保范圍內費用報銷比例達85.31%，個人住院自付比例降至23.9%。

三、配套措施和成效

為順利推行總額結付制，達到預期效果，我們還制定了相關的配套措施。

（一）完善考核體系，減少違規現象

將基金支付的控制指標、醫療服務的具體要求、服務質量等內容細化到協議的條款之中，加強協議管理。同時將合理控制費用指標細化到每一個定點醫院，列入年終考核，超控制指標的，考核中給予扣分處罰。

（二）完善相關辦法

有的定點醫院為不超總額控制指標，將風險轉嫁到參保患者身上，比如增加自費藥品或檢查治療項目，或誘導門診購藥、推諉重癥病人等。為防范此類現象，我市規定，定點醫院使用乙類、丙類目錄時，必須告知患者，填寫特殊檢查、治療或貴重藥品使用申請表，并經患者或家屬、科主任同意，醫院醫保辦簽字后，方可使用。對外購治療性藥品和醫用材料，必須記入住院醫療費用中，列入費用的審核結算程序。通過一系列措施，嚴格控制政策范圍外費用的發生，維護參保人員的利益。

（三）成立相關組織

下發了《關于強化定點醫院醫療保險管理措施的通知》，制作了八份管理樣表。要求各定點醫院成立醫保管理領導小組，下設醫療保險管理辦公室，指定專人負責醫保工作。參保人員入院后，醫保辦要核對住院人員身份，發放住院須知，對逾期辦理入院（網絡）的要進行登記，及時上傳住院費用，意外損傷的患者要進行調查，加強病人住院期間的管理。出院時發放意見征求表，做好費用結算等工作。讓參保人員方便、快捷地享受醫保待遇。

通過“總額結付制”和各項配套措施的實施，達到了“政府得民心、群眾得實惠、醫院得發展”的共贏目的。

如表所示，實施總額結付制后，有效遏制了醫療費用的過快增長，降低了參保人員的自負比例。次均總費用增長放緩，2009年、2010年增幅分別為17.8%和11.3%。藥占比增長得到控制，2010年降至50.89%，平均住院日在合理衡定水平上，定點醫院因病施治、合理治療、合理用藥、合理檢查得到了進一步規范。個人住院自負比例逐年降低，參保人員得到了實惠，有效保障了參保人員的基本醫療待遇。

我市在統籌基金使用管理中，通過管住管好支付制度這個總閘門，掌握管理的主動權，較好地掌控基金的流向、流速和流量，較好地發揮對定點醫療機構的監督管理、制約和引領作用，維護參保人員權益。但是，我們也清醒地看到，支付制度改革是一個長期的過程。我市醫療服務的實際情況也要求繼續深化支付制度改革，如藥占比還是偏高。下一步，我們將在總額控制的基礎上，進一步探索單病種付費，逐步把復合式的付費辦法細化到定點醫院、每一個病種，在規范醫療診治行為的同時，確保醫治效果，構建我市公正和諧的醫患保關系。

（作者單位：靖江市醫療保險管理中心）