支付制度改革對基金管理與醫療質量的影響

張 曉 胡漢輝 張 璟 杜 巍

（1東南大學公共衛生學院 南京 210009；2東南大學經管學院 南京 210009）

支付制度改革對基金管理與醫療質量的影響

張 曉1胡漢輝2張 璟1杜 巍1

（1東南大學公共衛生學院 南京 210009；2東南大學經管學院 南京 210009）

醫療保險支付制度改革不僅是醫療保險政策目標實現的有效手段，更是醫療保險制度健康可持續發展的重要保證。本文結合國內外醫療保險支付制度改革的經驗，對支付制度改革本身所面臨的問題與挑戰進行了分析，其中重點分析了支付制度改革對醫療保險基金管理和醫療質量保障的影響，并探索分析了我國醫療保險支付制度改革的策略選擇與政策安排的路徑。

醫療保險；支付制度；改革

醫療費用普遍快速上漲已經成為各國醫療保險制度運行所面臨的共性問題，如何有效控制醫療費用快速上漲，保證制度的可持續發展，己成為當前醫療保險制度改革最為重要和迫切的問題。隨著我國醫療保險制度的發展，支付制度改革已經成為控制醫療費用過快上漲的主要手段和關鍵，科學合理的支付制度不僅決定了醫療保險制度的成效，直接推動著“三醫”改革進程和有效聯動，更是醫療保險制度改革的核心和關鍵。同時，支付制度改革也成為涉及基金有效管理和醫療質量保障的重要問題。

一、醫療保險支付制度改革的問題與挑戰

在我國醫療保險支付實踐中，目前主要采取后付制（按項目付費）為主的支付方式，加上醫療公益性弱化的現狀，一定程度上造成醫療費用的不合理增長。為了保證政策目標的實現和制度的可持續發展，支付制度改革已經成為目前迫切的問題。對此，必須厘清支付制度改革所涉及的幾個概念的含義。其一是醫療保險支付制度。它是指醫療保險體系運行管理中，醫療保險機構與醫療服務提供者為了達成相關政策目標和合理補償而共同遵守的行為準則，主要涉及支付方式、支付標準和支付途徑及支付管理等內容。實質是保障醫療服務交易的協調管理，在交易過程中指導交易主體間利益分配和交易費用的分攤。其二是醫療保險支付機制。按照系統論的觀點，醫療保險支付機制是醫療保險支付中各內部構成要素、功能及要素間相互聯系的過程和結果，是一個不可分割的整體。即支付制度系統內部的支付方式、標準和途徑，以及相關系統需要特定的配套措施相互關聯、支撐和限制，是一個系統作用的過程。在一定的外部條件下，不同的支付制度將產生不同的醫療結果，也會對其他相關系統產生不同的影響，如衛生、服務提供者、參保人群等，其前提是醫療保險體系和支付管理制度。其三是醫療費用支付方式，即醫療保險基金撥付的方式和流向，具體而言是指醫療服務的付費方（社會醫療保險機構、保險公司、以及病人），對醫療服務提供方（醫院、醫生）提供醫療服務所消耗資源的補償方式，主要針對住院醫療費用的支付方式。醫療保險支付方式可分為后付制和預付制兩類，前者的典型代表是按項目付費等，后者則是總額預付、按病種付費等。

目前我國醫保支付制度改革亟需解決以下三個關鍵問題：支付制度系統性改革及改革路徑的規范化設計；支付制度改革支撐體系及外部環境評估；支付制度改革對基金管理的影響和醫療質量保證的監督管理機制建立。本文將重點就支付制度改革對基金管理與醫療質量保障的影響進行分析，從而探索和分析最佳的規范化改革路徑。

圖1 醫療保險支付制度與醫療保險基金及醫療質量間的關系示意圖

二、醫療保險支付制度與醫療保險基金、醫療質量的關系

支付制度是醫療服務提供者、醫療保險管理方及患者共同的行為準則，它往往由多種支付方式、標準、途徑等要素和其他相關行為主體組合而成。醫療保險基金是醫療保險支付的經濟保障，而醫療質量是醫療保險支付的核心，是支付考核的標準，保證醫療質量是醫療保險支付的政策價值目標之一。四者之間的關系參見圖1。

三、國內外醫療保險支付制度改革對基金管理與醫療質量的影響

近年來，支付制度改革作為控制醫療費用上漲的主要手段，已成為許多國家醫療保險制度和衛生改革的核心內容。我國支付制度改革起步較晚，國際上醫療保險制度改革的經驗值得我們深入分析和借鑒。由于我國醫療保險支付制度改革缺乏系統性和規范化的頂層設計，因此，各地區根據當地實際情況，探索了適合本地的支付制度并加以調整完善，在遏制醫療費用不合理增長的同時，也對促進醫療行為和就醫行為的合理規范，確保醫療保險制度的穩健運行和健康發展積累了一定的經驗。

（一）醫療保險支付制度改革對醫療保險基金管理的影響

1.國外醫療保險支付制度改革對醫療保險基金管理的影響

無論采取何種支付方式，各國醫療保險支付制度改革的主要目標都是為了有效控制醫療費用的增長，保證醫療保險基金的財務平衡。西方國家的一個顯著特征是其改革具有較成熟的醫療服務價格體系、財務管理體系、規范診療體系和疾病分類體系，以及嚴格的醫療質量保證體系等。因此，支付方式的選擇與支付標準的制定具有良好的支撐基礎。如德國比較順利實現了從按服務付費向按病種付費的過渡。2000年德國政府在全國多家醫院試點，實行總額預算下的按病種付費改革。試點結果表明，多家醫院的平均醫療費降低，平均住院時間縮短。以此為基礎，自2004年1月1日起，德國在全國范圍內強制實施統一的按病種分類償付與計價系統。隨著總額限制下的按疾病診斷分類付費取代按服務收費，醫療資源的利用向必需和更有效的方向發展，在保證醫療服務質量的同時比較有效地控制醫療費用的不斷上漲。

2.國內醫療保險支付制度改革對醫療保險基金管理的影響

為了提高醫療保險基金的使用效率，各地在2000年開始就進行支付制度改革嘗試，盡管目前醫療保險基金有一定結余，但由于各地統籌層級較低，經辦管理模式不一致，支付方式選擇不同，基金使用效率不高，對醫療保險制度可持續發展的影響難以評估。但各地的實踐積累了大量的經驗，總體而言，支付制度逐步由后付制向預付制方向發展。如鎮江市2001年開始的“總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費相結合”的綜合付費方法，既有總額控制，也有單病種付費，調動了醫院控制費用的積極性，使醫院和醫療保險部門共同管理醫保基金。此種支付方式實施10年多來，基金運行平穩，收支平衡；基金收支規模擴大，保障功能增強。另外，上海市1996年開始采用“總量控制下按項目付費的支付制度”。總額預算管理實施近10年來，醫療費用增速得到有效控制，基金收支總體平衡，預付試點工作不斷深入，醫療費用節約、成本控制的內涵建設不斷推進，醫療費用的不合理支出得到有效控制。

（二）醫療保險支付制度改革對醫療質量保障的影響

1.國外醫療保險支付制度改革對醫療質量的影響

無論有無醫療保險支付制度改革，醫療服務質量對醫療服務提供者而言，一直是最重要的內容、努力的方向和評估考核的目標。各國都致力于建立科學有效的醫療質量標準和質量保證體系，但不同的醫療保險支付制度，對醫療服務質量具有重要而明顯的不同影響是不容置疑的事實。從開始于上世紀80年代美國的醫療保險支付制度改革經驗來看，20多年的實踐表明，與其他付費方式相比，DRGs-pps可以通過制定預付標準控制支出，并借助預算迫使醫療機構分擔財務風險，使醫療機構主動規范醫務人員的醫療行為，增強成本意識，合理使用醫療資源，提高服務質量和工作效率。因此，DRGs支付制度既兼顧了政府、醫院及患者等多方利益，又達到了醫療質量與費用的合理平衡。同時，在世界范圍內，德國、澳大利亞、日本和我國臺灣地區也在修訂和實施DRGs-pps支付制度，以此保證醫療保險基金合理控制和醫療質量目標的實現。

2.國內醫療保險支付制度改革對醫療質量的影響

在醫療保險制度建立和發展的不同階段，關注的重點是不同的。一般而言，制度建立初期，關注的重點是參保率、籌資水平與渠道，就醫的可及性等。隨著醫療保險制度的發展，支付制度的改革、經辦管理的專業化能力、醫療服務的質量等，就成為重要的關注對象。我國的醫療保險制度發展過程也是這樣的路徑。如無錫市以2005年11月至2006年2月這4個月住院醫療費用為基數，推算出各定點醫療機構全年住院醫療費用總額，根據各定點醫療機構參保人員住院醫療費用數據，測算下達各定點醫療機構年度醫療費用預算總額。對于按月平均計算的累計總額控制在指標以內的費用，按實際(項目)結算。年底定點醫療機構實際發生的醫療費用與總額控制指標對比，超支在一定比例以內的，由醫療保險基金按一定比例支付；結余的，按一定比例留給醫院。從2006年起，開始采用總額預付結算方式，即“總額控制、按月結付、超支分擔、結余留成”的辦法。由于總額的測算不夠科學合理，隨著執行時間的推移，這種支付方式的缺陷也顯現出來，如患者的應有服務減少，醫院方的積極性下降等。特別是到了年底，一些總額不足的定點醫療機構出現推諉患者的現象，患者有時跑遍幾家大醫院也一床難求，患者住院難的矛盾突出。可見，執行總額預付結算方式不僅要做到總額預算相對準確，而且監督管理機制要健全，否則醫療服務提供者會降低醫療服務質量。

四、我國醫療保險支付制度改革的策略及政策選擇分析

（一）動因與目標

我國已經建立起基本覆蓋全體國民的“3+1”基本醫療保險制度體系，是目前全球最大的醫療保險制度體系。至2011年7月，參加醫療保險總人數已經達到12.7億人。在我國醫療保障制度架構和政策體系基本形成后，醫療保險制度的公平性研究和運行的有效性就成為重要的研究內容。如何高效、合理利用有限的醫療保險基金，最大程度地提高參保人群的保障水平，尤其住院參保群眾的利益，切實減輕他們及其家庭的財務負擔，是現階段醫療保障制度運行所面臨的共同問題。同時，合理控制費用的支付制度成為實現醫療保險制度政策目標的保證和制度有效運行、可持續發展的重要內容。

目前，我國醫療保險制度改革已進入制度整合和關注運行績效階段。但由于各地醫療保險的籌資方式、支付制度和管理機制不同，導致基金使用效率不高，加上醫療費用持續增長，各方信息不對稱，難以控制不合理費用，給參保患者及家庭帶來嚴重的經濟負擔。就醫療保險制度有效運行而言，圍繞支付方式、支付標準和支付途徑的支付制度改革，不僅是醫療保障的重要制度目標，更是提高基金使用效率和減輕參保患者經濟負擔的重要技術手段。

（二）動力與機制

醫療保險支付制度改革動力主要來自三個方面：制度驅動，構建公平、正義、和諧的制度建設目標；政策驅動，即良好的政策循證調整機制；監管驅動，即規范高效的管理能力。由于醫療服務的特殊性和參與主體各方信息的不對稱，各國醫療保險制度的建立，都會介入醫療保險支付管理，設計和制定相應的支付制度，以控制不合理的醫療費用過快增長。隨時間變化，基金管理要求以及社會經濟發展和衛生政策調整變化，支付制度改革也將處于不斷發展完善中。

為保證醫療保險支付制度的良好運行，以及基金有效管理和保障醫療質量，相關機制的建立與完善也十分重要，如總額控制的基金風險管理機制、采取績效導向的考核支付結算機制、關注運行效率的監督考核機制、合理費用控制基礎上的醫療服務質量保障機制，以及規范流程管理等。

（三）最佳改革路徑

基于就醫的可及性、費用可負擔性和資源合理利用原則，在關注臨床診療質量、政策目標、基金支付風險管控等基礎上，探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，控制不合理診療費用，提高醫療保險經辦管理效率和基金的使用效率，減輕患者經濟負擔，已經成為支付制度改革的重要目標和內容。對醫療保險支付制度進行系統性改革，完善制度頂層設計，管理體制和支付機制創新，保證醫療保險專業化運行和規范化管理，實現廣覆蓋、保基本、可持續的制度發展目標，保證醫療保險制度的健康、穩定和可持續發展，是支付制度實現制度目標的最佳路徑選擇。對此，合理選擇支付方式、科學制定支付標準和加強支付途徑設計管理是實現支付制度改革目標的重要內容。

1.合理選擇支付方式，有針對性制定監督管理和考核措施

圖2 支付方式選擇的邏輯框架示意圖

不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響最終實施效果的風險，如果沒有科學的監督管理，將無法達到預期目的。為此，醫療保險經辦機構的管理理念應從保證基金平衡的單一目標轉向以人為本的全面管理，從事后監管轉向對醫療服務的全程監管，充分利用信息管理系統，根據相關醫療質量控制標準，實現實時監控，全程跟蹤，建立和完善醫療收費、考核指標和績效評估體系。通過加強監督考核促使醫療機構進行自我管理，規范醫療行為，激發醫院由外延型擴張向內涵式發展轉變的內在改革動力。

國際上比較成功的支付方式選擇主要是：對住院患者宜采取“總量控制+DRGs-PPs”，對門診病人，則多采用“總量控制+人頭付費”，其核心是由醫療保險機構和醫療服務提供機構共同分擔費用風險。比較適宜的支付方式選擇邏輯路線見圖2。

2.按病種或診斷相關分組（DRGs)付費是住院患者支付方式發展的方向

2009年新醫改方案當中明確提出探索按病種付費等付費方式改革。在DRGs付費方式下，醫院定會努力實現診斷迅速、正確、全面，治療及時、合理、有效，盡力降低醫療費用，縮短病人的平均住院日，節支挖潛，絕不會出現“急病慢治”、“小病大治”、“輕病久治”的現象，從而能有效地提高醫療質量和工作效率。按病種支付定額指標相對于總額支付和服務單元支付更加合理，對于成本的核定比較精確，對控制醫療費用上漲有顯著效果。缺點是覆蓋病種較少，對病情和費用變異程度大的病種，尚難以確定病種支付標準。因此，逐步擴大病種范圍和合理確定病種支付標準尤為關鍵。這就需要建立和實施統一的診療規范體系和疾病分類體系，為規范、監管醫療行為和制訂支付標準提供科學依據。

五、總結

我國醫療保險制度已經進入制度整合和關注運行績效階段，支付制度成為醫療保險基金有效使用和醫療保險有效管理的重要保障，也是醫療質量保證的重要技術手段。

支付制度改革的有效性不僅體現在基金合理使用和維持收支平衡上，更體現在診治療效和防止因費用控制帶來的診療質量降低。支付制度的“有效”應當是資金使用效率和診療質量的雙重提高。因此，醫療保險經辦機構要通過支付方式的組合選擇，激勵醫療服務機構為參保人員提供療效好、費用合理的診療手段，減少違規行為和過渡醫療行為。

在支付制度改革具體內容上，應堅持科學、合理、有效原則，建立合理化、多樣化的支付方式組合，以實現醫保資源的有效配置，在合理控費與提高醫療質量間尋求最佳結合點。在住院支付上，要把基金收支預算管理，加強總額控制，探索總量控制的預付支付方式作為重點，尤其是重點關注“總量控制與DRGs-PPs結合”的支付方式改革，建立和完善醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應，激勵與約束并重的支付制度；在門診支付上，可考慮門診總量控制與按人頭付費結合的支付辦法，積極鼓勵和探索門診大病、特殊病等支付方式，如門診手術、器官移植等，但必須厘清政府責任，區分清楚公共醫療衛生和醫療保險各自承擔的經濟責任。此外，要提高醫療保險支付的政策循證和信息管理水平，提升經辦機構的經辦管理能力。

醫療保險支付制度改革是一項系統工程，科學合理的支付制度不僅能減輕個人醫療費用負擔，消減政府財政和醫療保險的支出，還能規范醫生的處方行為，提高診療質量，是解決“看病貴，看病難，看好病”的重要保證。但支付制度需進行系統性改革和規范化設計，需要綜合考慮社會經濟發展、醫療服務、管理水平和醫療保險制度發展階段等，必須與整個醫藥衛生體制改革協同推進，良性聯動。

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Several Key Issues to be Solved in Medical Insurance Payment System Reform in China

Xiao Zhang1, Hanhui Hu2, Jing Zhang1, Wei Du1(1Public Health School, Southeast University, Nanjing, 210009;2School of Economic Management, Southeast University, Nanjing, 210009)

Medical insurance payment system is an important link of the medical insurance and an effective way to realize the insurance function.This paper puts forward several key problems to be solved in the reform of medical insurance payment system urgently and combining successful experience of domestic and foreign medical insurance payment system reform explores into the influence on fund management and the quality of medical care.Through the study of the strategy and policy choice of China's medical insurance payment system reform the best reform path is proposed finally.

medical insurance, payment system, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-18-5

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.6

2011-10-5

張曉，教授，東南大學公共衛生學院醫療保險系主任，主要研究方向：醫療保險。