“神木模式”的可持續性發展:“全民免費醫療”制度下的醫藥費用控制

朱恒鵬 顧昕 余暉

摘要：神木縣的“全民免費醫療”并非真正的全民公費醫療制度，而是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。這樣的醫保制度一方面可以提高參保者的醫療服務利用率，但在醫藥費用控制上可能會存在一定的問題，最終會對全民醫保的可持續性發展造成負面影響。本文通過考察在實行“全民免費醫療”之后神木民眾住院服務利用率的變化，指出可能存在過度醫療現象，并分析其原因，包括供方誘導過度消費的存在、醫保供方付費模式的改革及縣外住院的存在。

關鍵詞：神木模式；可持續性；全民免費醫療；過度醫療；醫藥費用控制

中圖分類號：R197.1

神木縣的“全民免費醫療”并非真正的全民公費醫療制度，而是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。其中，保障水平較高的部分，在于住院費用的醫保支付（或報銷）比重較高。一般而言，在保障水平較高的醫療保障制度建立之后，參保者的醫療服務利用率都會有顯著的提高。但是，如果醫療服務利用率的提高幅度過大，那么在一定程度上可以顯示出新醫保制度在醫藥費用控制上可能會存在一定的問題，最終會對全民醫保的可持續性發展造成負面影響。鑒于保障參保者可以享受基本的住院服務是神木醫改的主要目的，因此本文主要考察在實行 “全民免費醫療”之后神木民眾住院服務利用率的變化。

一、神木縣民眾的住院率

依照第四次國家衛生服務調查的定義，住院率指“每百人口（或每千人口）年住院人次數”。我們利用2009年3月—2010年8月的數據，來看一看神木醫改以來的年住院率（縣內外總計）變化。鑒于只有18個月，我們利用以下辦法計算神木縣的年住院率：2009年3月—2010年2月作為一年，2009年4月—2010年3月作為一年，以此類推，最后，2010年9月—2010年8月作為一年。由此，可得到7個年住院率數據（參見表1）。

據了解，2008年神木城鄉居民的住院率約為8.0%。“全民免費醫療”在制度實施之初，其城鄉居民的住院率就跳升至10.3%，之后繼續逐步上升到2010年8月的11.0%。與醫改之前相比，城鄉居民的住院率在一年半的時間內上升了3個百分點。與此同時，神木縣公務員及事業單位職工的住院率本來就相對較高，“全民免費醫療”實施之后似乎變化不大。

那么，與全國的情況相比，神木縣的住院率究竟是高還是低呢？

第四次國家衛生服務調查結果顯示，2008年，所調查地區城鄉所有居民的平均住院率為6.8%，其中城鎮地區為7.1%，農村地區為6.8%，小城市為6.3%；在與神木縣人口及社會經濟狀況相類似的小城市和一類農村地區中，住院率分別6.3%和5.9%。而且，這次調查還獲得了不同醫療保障受益人群的住院率數據，其中公費醫療受益者的住院率最高，城鄉合計為13.9%，城鎮職工醫保次之，為9.2%，新農合再次，為6.9%，城鎮居民醫保和其他社會醫療保險更次，為5.1%，沒有社會醫療保險者最低，僅為4.3%（參見表2）。

從表中數據可以看出，神木醫改以后，該縣“全民免費醫療”受益者的住院率明顯超過上述調查地區的平均水平，尤其是神木縣公務員和國有事業單位職工的住院率大大超過了其他地區同類人群的住院率。這一現象如何解釋呢？

一種解釋是“補償性增長”說。也就是說，由于實施了“全民免費醫療”制度，神木參保居民的醫療費用自付比顯著降低，基本沒有看不起病、住不起院的情況，這樣，新制度實施之前那些患病本需要住院但住不起院或者舍不得住院的參保居民，會集中在2009年3月—2010年8月這一時間段住院，從而使住院人次暴增。依照這一解釋，此期間神木住院率明顯偏高，是過去歷年累積下來的應住院未住院者補償性住院情況，因此是正常的。我們可以把此前累積下來的該住院未住院患者在神木醫改后住院的情況稱為“補償性住院”，由此導致的住院率增加部分稱之為“補償性住院率”。

問題在于，我們是否可以把神木醫改后提高的住院率全部算作是“補償性住院率”？從理論上說，神木醫改以來住院率提高可能還有另一個原因，那就是由于新制度的醫保支付水平較高，醫療服務供需雙方（即定點醫療機構和參保居民）出現道德風險（moral hazard）行為，使得住院率明顯上升。一方面，由于住院費用個人僅僅自付很少，參保城鄉居民很可能產生過度住院需求，俗話講“小病大看”；而另一方面，由于神木縣醫保機構采用按均次住院費用為主的供方付費模式，定點醫院出于增加收入的目的，必須想方設法誘導一些不需要住院的輕病患者住院治療。也就是說，神木醫改后其偏高的住院率，有一部分屬于過度醫療現象造成的。

在以上兩個原因中，哪一個較為符合神木縣的實際？若二者兼而有之，如何把這兩種效應分離開？

過度醫療（包括過度住院）是很難明確界定的，它在很大程度上不是一個純粹的醫學問題而是一個經濟問題。比如，是否只有在檢查結果為陽性概率達到70%以上時做磁共振檢查才是適當的，從純技術角度并不存在這樣的明確界限，真正構成制約因素的是收費水平以及醫保（或個人自費）支付能力和支付范圍。

2009年3月以來，神木參保居民的住院率明顯高于全國平均水平，甚至高于其他地區城鎮職工醫保參保者住院率，究竟是不是在一定程度上可歸因于過度醫療，我們將在下一節進行深入分析。但在這里，有兩個判斷比較容易做出。

第一，由于城鄉居民和當地公務員享受同樣的保障水平，在近年內神木城鄉居民的住院率理應向后一類人群靠攏。這就是說，在其他制度安排未發生變化，尤其是醫保供方付費模式未發生進一步改革的前提下，神木城鄉居民的住院率或許會在短期內提高4%左右。按照目前的均次報銷額度估算，神木縣的醫保支出在近年內將會因此增加5000萬元左右。

第二，神木縣“全民免費醫療”實施之后住院率的上升，并非全部甚至大部分可由“補償性住院”這一因素來解釋。在2009年3月—2010年8月這18個月中，各月住院人次和報銷人次穩步上升。按常識判斷，“補償性住院”應該集中在那些早已確診應該住院但因為可支付能力的問題而未住院的低收入人群，他們大多會在“全民免費醫療”實施后不久就尋求住院服務，而不會延宕到一年之后。

進一步分析顯示，自實施“全民免費醫療”以來，神木縣各月縣內住院總醫藥費和報銷總金額都呈現一種緩慢上升趨勢。然而，導致各月住院總醫藥費用和報銷總金額逐步上升的主要原因，并不是人次均住院費用和人次均報銷額的逐步上升。實際上，自實施“全民免費醫療”以來，次均住院費用呈現緩慢下降之勢，而次均報銷額則基本保持平穩。

人次均住院費用呈現緩慢下降之勢可能有兩個原因：其一，當地醫保管理部門（尤其是康復辦）和經辦機構對均次住院費用施加了嚴格控制，其最明顯的體現是大興醫院（一家定點民營醫院）因為連續三個月均次費用超標而被暫停了定點醫院資格，這一嚴厲的措施產生了立竿見影的效果，使得各定點醫院逐步加強了對均次住院費用的控制力度；其二是住院患者的逐月增多可能意味著一些輕病患者也開始住院，因此逐步攤低了均次住院費用。我們在當地定點醫院的調查中，公立醫院的管理人員多次指責民營醫院中存在著誘導輕病患者接受住院服務的現象，而多家民營醫院的管理層盡管都竭力否認自家存在著這種情形，但都認為這類情形不僅很難杜絕，而且在醫保機構就次均住院費用每個月都實施嚴格考核的情況下，出現這類情形也是不得已而為之。事實上，所有定點醫院都呼吁醫保部門不應該按月考核次均住院費用，而是應該將考核期延伸為半年甚至一年。

如果各家定點醫院誘導輕病病人住院以降低均次費用的可能性是無法排除的，那么以上兩個原因很大程度上就轉變為一個原因了，即住院人次的上升。實際上，神木縣自實施“全民免費醫療”之后住院率偏高，就是住院人次上升的結果。

二、供方誘導過度消費的存在

神木縣在實施“全民免費醫療”之后，住院率偏高，或者說住院人次呈上升之勢，這一現象是否可以在某種程度上由過度醫療的存在來解釋呢？實際上，在醫療保障水平較高的情況下，過度醫療的存在是一個全球性的現象，而醫保供方付費模式的改革在很大程度上就是為了遏制這一現象。因此，對于神木縣，我們也有必要對此問題加以深入的分析。

首先，正如前文已經闡述的，過度醫療現象是否存在，很難從醫學或醫療技術的角度加以判斷。即便從住院率和住院費用的角度來看，要確認過度醫療的存在也有相當的難度。神木縣居民的住院率高于中國許多其他地區城鄉居民醫療保險甚至城鎮職工醫保參保者的住院率，這一事實本身并不能充分說明神木縣過度醫療問題的嚴重性，而很有可能是由于神木縣醫療保障水平較高所致。但是，值得注意的是，過度醫療本身實際上就是醫療保障水平較高可能引致的一個副產品，因此我們也同樣不能斷言，神木城鄉居民在享受“全民免費醫療”之時不存在過度醫療的問題。

實際上，種種跡象表明，過度醫療的問題的確存在。這個全國性乃至全球性的問題，在神木縣倘若不存在，“神木模式”恐怕就過于神乎其神了。

首先，在公務員和事業單位職工這個人群當中，存在著過度醫療的現象。我們知道，神木縣公務員和國有事業單位職工的住院率相對較高，但在2009年開始實施的神木醫改后，公務員和事業單位職工的醫保給付水平（補償水平）基本沒有太大的變化，其住院率基本沒有受到神木醫改的影響，因此我們可以大致斷定這個人群不存在補償性住院現象。然而，神木縣公務員及事業單位職工的年度住院率比2008年國家衛生服務調查得到的公務員住院率還要高2～3個百分點，高出神木醫改后本縣參保居民住院率6個百分點。后一點尤為反常，難道神木縣的公務員即事業單位職工比普通的居民更容易得大病，因此不得不經常需要住院？對于這一事實，唯一可以自圓其說的解釋就是在這一人群中存在著過度住院的現象。

其次，即便對普通城鄉居民，過度醫療存在的跡象也是有的。下面我們利用一個具體的案例說明這一點。

神木縣人民醫院2008年1月—2010年5月的產婦生產數據表明，在目前的神木“全民免費醫療”制度下，當地定點醫療機構的確存在著過度醫療（誘導需求）的現象。表面看來，產婦生產是一個無法供方誘導需求的住院服務項目，畢竟任何醫療機構都不可能誘導產婦生產量的提高。但是，由于剖宮產和正常分娩的經濟收益差異，醫院可能出現誘導產婦選擇剖宮產。近二十年來，國內醫療機構誘導產婦實施剖宮產的現象非常明顯。世界衛生組織 （WHO）關于剖宮產率設定的警戒線為15%，而中國的剖宮產率竟然達到了46.2%（2008年），而其他國家和地區剖宮產率遠低于中國。這一現象受到了WHO及相關國際機構的嚴厲批評，盡管如此，該問題迄今并未發生根本性改觀。其中關鍵原因是剖宮產經濟收益明顯高于正常分娩，導致全國各地的醫院都積極誘導產婦實施剖宮產。

這樣的情形在神木縣同樣存在。神木醫改后，神木縣人民醫院在產婦生產上的行為傾向形象地說明這一點。在調研中，我們獲得了在2008年1月—2010年5月這段時期神木縣人民醫院產婦生產的統計數據。數據顯示，在實施“全民免費醫療”之前，神木縣人民醫院的剖宮產率僅為13.0%。然而，在實施“全民免費醫療”之后的頭三個季度（即2009年最后三個季度），剖宮產率一下子就跳升到41.1%。在2010年的前半年，剖宮產率繼續攀升到45.8%。這一事實清楚地表明，在剖宮產方面，縣人民醫院存在明顯的誘導需求過度醫療現象。

三、醫保供方付費模式的改革與過度醫療的控制

由于神木縣內住院費用實際補償率已經達到85%以上，患者對醫療費用敏感性明顯下降，過度醫療需求在所難免。由此，保證醫療資源合理利用、控制醫療費用的重點就放在了對供給方即定點醫療機構的行為控制和激勵上。顯然，如果不能有效控制供方的誘導需求行為，醫療費用將會失控，醫保資金支出額會急劇上升，長此以往，醫保將不堪重負，政府財政壓力會越來越大乃至難以為繼。早在醫改之初神木縣政府對此已有一定的考慮，并為此做了一系列制度安排，比如單病種付費制度、非單病種均次費用限額制度等，以及對定點醫院的一些定期不定期檢查等。

就神木醫改實施一年半以來的效果看，神木縣相關部門規范定點醫療機構行為、控制醫療費用的工作做得相當不錯。這說明神木全民醫保體制的基本制度設計是相對較為合理的。當然，就其目前的付費機制和監管制度而言，神木縣還存在著很大的改進空間。比如，我們前面分析過針對定點醫院的核查制度看似嚴密實則缺乏長效性。再比如，現行制度在控制醫療機構誘導需求方面還存在明顯的不足之處。例如，按病種付費的行政化傾向導致對過度醫療以及醫藥費用上漲的控制不利。

讓我們再次以產婦生產為案例說明這一點。目前，神木“全民免費醫療”制度對產婦生產實施單病種付費的供方付費模式。一般認為，單病種付費方式能夠有效控制醫療機構誘導需求過度提供醫藥服務。但是，神木縣人民醫院這個案例形象地說明，如果付費機制設計得不盡合理，醫療機構誘導過度需求的現象就會出現，而由此導致的醫保資金支出增加顯然意味著資金的浪費。

下面我們來具體說明。2008年，付費額度分為三檔：（1）正常分娩850元，醫保全額支付；（2）異常分娩1200元，患者需要自費800元；（3）剖宮產2500元，患者需要自付1500元或者1100元。因此，大部分產婦（60.19%）自然會選擇正常分娩，次之選擇異常分娩（26.78%），選擇剖宮產的比例只有13.03%。而2009年3月實施“全民免費醫療”之后，付費改為兩檔，并且剖宮產自費額下降到只有400元。此后，剖宮產率急劇上升，2009年達到了41.1%，而2010年前五個月更進一步上升到了45.8%，其中農村產婦上升幅度之高尤為明顯。換言之，在醫療保障水平大幅度提高之后，原來很多可以進行正常分娩的產婦，也紛紛改用剖宮產。

應該說，在2008—2010年這三年中，神木縣產婦的情況不應該出現顯著變化從而導致從醫學技術的角度需要大規模增加剖宮產比率。由此可以清楚地看出，采取哪種生產方式并非取決于醫學上的技術要求，而是取決于付費額度及模式差異即經濟激勵差異：2009年3月之前,產婦更多選擇正常分娩或者異常分娩，而很少選擇剖宮產，當與前兩種方式個人自費明顯低于剖宮產有關。而2009年3月后，剖宮產率大幅度提高，從產婦角度講,自然與個人自費額度明顯降低以致降低到比此前的異常分娩自費額度還低密切相關，但是醫院方面的主動誘導顯然更關鍵。畢竟，選擇何種生產方式產婦及其家人更傾向于聽從醫生的建議。由此，我們可以判斷，相比較正常分娩付費標準,神木縣康復辦確定的剖宮產付費標準過高，使得縣人民醫院（其他醫院也一樣）實施剖宮產的經濟收益明顯高于順產，否則我們難以解釋，為何明知道剖宮產潛在危害很大，縣人民醫院卻對30%左右不需要實施剖宮產的產婦做了剖宮產。

給出上述案例僅僅是為了說明，在控制醫療機構誘導需求行為從而有效控制醫療費用以保障神木免費醫療制度可持續方面，神木縣相關政府部門還有許多工作要做。除了進一步擴展單病種付費項目種類并進一步完善單病種付費模式以外，還應該引入總額預付制度以控制定點醫院誘導輕病患者住院現象。

四、縣外住院帶來的費用控制風險

根據神木免費醫療制度相關規定，在神木縣以外的16家定點醫院的住院費用同樣享受神木“全民免費醫療”的醫療保障待遇，而這些縣外醫院住院費用的不可控性，事實上已經成為神木模式目前面臨的最大費用控制風險。這也是神木模式是否可持續、是否可復制的最大制約因素之一。

神木醫改以來的數據清楚地顯示了這一點。從2009年3月到2010年8月，神木縣“全民免費醫療”的受益者縣外住院只有3957人次，僅占該期間總住院人次（57145）的6.9%，但是其報銷的醫藥費用卻高達5442萬元，占該期間醫保總報銷額（2.2億元）的24.7%。換句話說，僅僅不足7%的縣外住院率卻花費了超過1/3的住院費用支出。

神木縣醫保部門沒有對縣外定點醫院監控的權限，也沒有就供方付費方式與縣外定點進行談判的可能性，只能依靠起付線、報銷范圍和報銷比例的設定來約束患者。因此，不管神木縣醫保部門還是患者，都沒有能力影響縣外定點醫院的收費，更不可能對其可能的供方誘導過度消費行為加以制約。因此，縣外住院的高額醫藥費用成為神木控制醫保費用過快增長的最大制約因素之一，也是“神木模式”是否可持續的最大潛在風險之一。

在全國各地，縣級醫院都是整個醫療服務體系的中堅力量，其服務對象占了全國人口的60%~70%，包括廣大的農村人口。如果縣級醫院能夠開展絕大部分常見病診療業務，那么絕大多數病人就可以留在當地接受醫療服務，從而可以減少患者向大中城市醫院集中。唯有如此，醫療費用的快速上漲才能得到有效控制，城鄉基本醫療保險的補償水平才能提高，各地政府的財政負擔以及醫療保險的財務風險才能有效降低。但是，使縣級醫院成為這種醫院的前提是各級衛生行政部門尤其是中央和省級衛生行政部門放棄僵化行政管理辦法，向縣級醫院提供寬松的政策環境，推進包括縣醫院在內的公立醫院的去行政化，賦予縣醫院充分的用工自主權、發展自主權，業務自主權、收入自主權，唯有如此，才能將縣級醫院發展壯大。

（編輯：張小玲）