總額預付的實踐回答
——東莞市醫療保險付費制度分析報告

文/張亞林

總額預付的實踐回答
——東莞市醫療保險付費制度分析報告

文/張亞林

保障基本醫療、合理控制費用、防范基金支付風險，促進醫患保共同發展，這是醫療保險支付制度改革的基本目標。東莞市實行的以總額預付為主的付費制度改革初步實現了這個目標。

一、東莞醫保付費制度改革的背景

（一）社會經濟狀況

我市2010年末戶籍人口181.77萬人,其中非農戶籍人口92.09萬人，農業戶籍人口89.68萬人。2010年全市職工年平均工資16108元，城鎮在崗職工年平均工資46576元，城市居民人均可支配收入36350元，農村居民人均純收入20486元。2010年東莞市生產總值（GDP）4246.25億元。社會經濟發展逐步擺脫了金融危機帶來的影響，呈現出經濟平穩較快增長，社會事業不斷進步的格局。這為推進付費制度改革創造了良好的經濟社會環境。

（二）基本醫療保險制度建設情況

從2008年7月1日起，在全市范圍內建立城鄉一體的社會基本醫療保險制度。按照統一制度、統一標準、統一管理、統一基金調劑使用的原則，將全市職工（不分戶籍）、城鄉居民納入社會基本醫療保障體系。并于2008年10月建立“政府辦、政府管”、實行收支兩條線的社區門診醫療制度。

1 ．參保范圍。全市職工（含新東莞人）、按月領取養老金或失業金的人員、本市靈活就業人員及城鄉居民均屬參保范圍。2009年9月將非本市戶籍大中專在校學生納入參保范圍。

2 ．基金籌集標準。按照“多方籌資，財政補貼”的原則，醫保費以上年度全市職工月平均工資的3%籌集。分為住院及門診兩部分，其中住院繳費費率為2%，門診繳費費率為1%。職工由單位繳納2.3%，個人繳納0.5%，市鎮（街）財政補貼0.2%；靈活就業人員個人繳納2.8%，市鎮（街）財政補貼0.2%；城鄉居民個人繳納1.5%，市鎮（街）財政補貼1.5%。市鎮（街）財政補貼部分由市、鎮（街）按一定比例分攤。

3 ．待遇標準。參保人可享受的醫保待遇包括住院、特定門診、社區門診以及生育醫療費四項。住院及特定門診基本醫療費用年度每人最高支付限額達20萬元。其中，住院發生的基本醫療費不足或等于5萬元的，基金按95%（退休人員按100%）核付，5萬元以上不足（或等于）10萬元的，基金按75%（退休人員按80%）核付,10萬元以上不足（或等于）15萬元的，基金按55%（退休人員按60%）核付,15萬元以上不足（或等于）20萬元的，基金按45%（退休人員按50%）核付；特定門診基本醫療費按不同的病種，其限額從每人每年4000--60000元不等，支付比例為75%（退休人員80%）。社區門診基本醫療費，基金按70%核付，不設起付線和最高封頂線。參保人連續參保并足額繳費滿2年后，符合計劃生育政策規定的生育醫療費用，可享受生育保險待遇：剖宮產一次性計發3500元，經產道分娩一次性計發2000元。

我市實行社會基本醫療保險制度以來，取得了明顯成效，基金收支狀態良好，徹底解決了以往發展不平衡產生的各種矛盾，基本保障水平明顯提高,社區門診逐步完善，群眾滿意度不斷提高。

（三）經辦機構情況

我市按照“結構合理、運轉協調、高效廉潔”的組織原則，由社保部門統一歸口管理全市城鄉醫療保險經辦工作。以社保部門為中心形成社會化服務網絡，市社會保障局及33個鎮街社保分局業務全市通辦,廣大參保人和參保單位可以就近享受各項醫療保險服務。大力推進醫保管理服務的信息化，建立社保部門與各定點單位、相關銀行等合作單位信息系統的實時聯接，實現了各相醫保業務的實時聯網辦理。目前，我市有定點醫藥機構602家。其中市內定點醫院62家，市外定點醫院29家，定點零售藥店133家，定點社區衛生服務機構（以下簡稱“社區機構”）378家。

二、醫保付費制度的內容與結算程序

（一）住院醫療費用采用總額預付

我市目前采用總額預付的方式結算參保人住院基本醫療費用，具體做法是每年初核準各定點醫院年度總額，日常按每結算周期（月度）總額償付，年終進行考核清算。

1.年度總額的確定

每年初按照“以收定支，收支平衡”的基本原則，根據各醫療機構醫療服務總量基數，適當考慮增長部分確定年度總額。

（1）醫療服務總量基數：以上年度醫療機構為參保人提供的合理的醫療服務總量為基數；

（2）增長部分：增長又分為兩部分，一是普遍增長部分，根據年初測算的當年醫保基金的籌集情況，各定點醫療機構的合理設置、級別規模、醫療技術發展，在各定點醫療機構醫療服務總量基數上，給予適當的增長率；二是專項增長部分，用于支持基層醫療機構和三級醫療機構重點、特色專科的發展，從而促進分級醫療的形成和醫療資源的合理配置。

2.具體支付辦法

（1）月度計劃制定：年度總額確定后，各定點醫療機構根據自身實際將年度總量進行按月分配，制定月度使用計劃報社保部門，月度計劃確定后不再更改。

（2）日常撥付辦法：社保部門在月度計劃范圍內按參保人住院實際發生的統籌記賬金額進行撥付。當月實際發生額小于月總量計劃時，按實際發生額償付；當月實際發生額大于月總量計劃時，按月總量計劃償付。

（3）未完成月總量計劃的處理辦法：當月出現結余時，結余率小于或等于30%部分可以支付前期超支金額，或結轉下月使用；結余率大于30%的部分返還給醫保基金，不能結轉使用；當月出現超支的，超出部分可用下期結余按上述原則進行償付，否則繼續結轉。

3.年終考核清算

年終進行醫療服務質量檢查考評，根據年終檢查考評結果以及年終總額使用率（實際發生的年統籌記賬金額占年度總額比例）進行償付。

（1）使用率小于88%時，按實際發生統籌記賬金額支付；

（2）使用率在88%至100%時，按當年總額支付；

（3）使用率在100%以上時，按當年總額支付，超出年度總額部分統籌基金不予支付；

（4）根據年終考評結果，按規定償付服務質量保證金。

4.實施總額預付的主要成效

（1）有效控制醫療費用增長，激勵醫療服務水平提高。實施總額預付后，合理服務和合理結余是考核醫療機構的重要標準，總額費用結余越多或者服務出現不足，都會在考核指標“總量控制指標”項目中扣分；只有按照規定提供合理的服務，醫療機構才能從合理結余中獲得獎勵。因此，醫療機構普遍增強了主動控費、合理控費意識。2010年參保人住院平均費用增長率比2009年下降了10%，費用控制的效果顯而易見。

（2）有效減輕參保人經濟負擔，確保看得起病。在總額預付方式下，對于入院指征、治療指征不明顯的醫療行為，醫療機構自覺把握“基本醫療”原則，強化節約意識，大大減輕參保人的經濟負擔。2010年參保人在市內一級醫院住院實際報銷率達到85%，參保人基本實現因病施治，小病住院現象大幅減少。

（3）有效改變了醫療衛生資源的配置。在年度總額的確定過程中，我局堅持“基層醫院做大、三級醫院做強”的原則，結合待遇支付政策，引導參保人在基層醫院住院，從而使大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀的情形有所改觀。2010年，一級醫院參保結算人次增長11.4%，而三級醫院比上年下降3.5%。

（4）節省醫保管理經辦資源，提高管理效率。以我市參保規模來看，住院及門診業務量動輒幾百萬甚至上千萬，如果采用按項目付費，應用細目審查的辦法來進行就醫管理，產生的工作量將無法想象。而采用總額預付的辦法后，把控制費用的工作交給醫療機構，醫保經辦機構從中抽出力量進行監督管理，節省了大量的行政資源，提高了醫保管理效率。

（二）門診醫療費用采用“按人頭激勵性總額付費”

按人頭激勵性總額付費，就是每個結算周期根據服務區域的參保人數、門診繳費金額確定該期的費用總額。社區機構為區內有需要的參保人提供醫療服務，費用從總額內給付，年終有結余的，將其中一部分劃給社區機構作為費用補充。

這里的“激勵性”具有嚴格的條件，只有同時滿足“合理支出、合理用藥、合理提供服務、基金不超支”四個條件，才能獲得最大利益，體現出激勵性特征。

1.總額的確定

每結算周期（目前是每個月）根據各定點社區衛生服務中心及其轄區內定點社區機構覆蓋參保人數及門診繳費金額確定。

2.每結算周期核付辦法

對于不超總額的，由社區衛生服務中心根據費用使用情況，確定社區中心、轉診醫院和藥店的費用撥款順序（由于“超支”原因未撥前期款項的優先排序），醫保經辦機構按實際撥付，結余費用結轉下周期使用；超過總額（含上期結轉費用）以上部分暫不予撥付，結轉下期。

3.年終考核清算

每年度社保部門會同衛生局、財政局等有關部門，對定點社區機構執行醫保政策、為參保人提供門診基本醫療服務、執行醫療收費規定、履行定點協議等情況進行綜合考評，根據年終檢查考評結果以及年終總額使用率情況進行償付。

（1）使用率低于75%的，償付金最高為合理結余費用的30%，其中20%為社區機構費用補充，余下的80%由社區機構結轉下年，作醫療費補充；

（2）使用率大于或等于75%且不超過總額的，償付金最高為合理結余費用總金額，其中30%為社區機構費用補充，余下的70%由社區機構結轉下年作醫療費補充；

（3）償付金和費用補充的比例可視醫保統籌基金籌集等情況進行調整；

（4）根據年終考評結果，按規定償付服務質量保證金。

4.按人頭激勵性總額付費的主要成效

（1）對社區機構的影響：激勵機制下不斷提高服務水平。在收支兩條線管理體制下，社區機構的醫療服務積極性是最值得關注的一個問題。按人頭激勵性總額付費，就是通過結余費用留歸社區機構，激勵其既能向參保人提供合理的醫療服務，又能節約醫保基金和減輕參保人負擔。如果結余費用全部上交財政專戶，就會削弱其積極性。我市從門診醫保付費方式上突破這個難題，通過試行“以獎代補”的醫保付費政策，對提供合理醫療服務的社區機構返還一定比例的費用補充，以鼓勵其合理提供醫療服務。從目前的運行情況看，全市的社區機構都能主動加強自身建設，不斷提高醫療服務質量，參保人的好評逐漸增多。這種對社區機構的費用補充，也是收支兩條線管理體制下調動其積極性的一個創新舉措。社區機構除了從收支兩條線渠道獲得正常的財政經費保障外，門診統籌總額中的費用補充在其日常運行費用中占較大的比例，因此能起到較強的激勵作用。這里，合理服務和合理結余是考核社區機構的重要標準，費用結余越多或者服務提供不足，都會在考核指標“總量控制指標”項目中扣分。

（2）對參保人的影響：改變就醫行為，緩解醫療資源壓力。我市每個鎮（街）都有一個社區衛生服務中心，下轄多個社區衛生服務站，且社區衛生服務站由社區衛生服務中心管理，均屬于政府機構。因此，人財物等醫療資源在各站點統一調配，有效緩解了醫療資源壓力和“看病難”問題。

（3）對平衡醫保基金的影響：增強了醫療費用控制力度。我市實施按人頭激勵性總額付費方式后，社區機構由“開源”變為“固源”，必然要加強“節流”措施，如醫療行為向合理施治回歸、向疾病治療與預防并重轉變等，均有利于參保人。在減少醫療機構趨利行為和提高參保人保障水平的雙重效用下，改善了醫保患三方關系。結余的費用，在收支兩條線管理體制下，直接補償到社區機構，極大地刺激社區機構節儉使用包干費用。全市人均門診費用從門診醫保實施前87元/次下降到 53元/次，費用控制的效果顯而易見。

（4）對醫保管理部門的影響：節省經辦資源，提高管理效率。目前，東莞市門診醫保日常經辦業務，包括現場結算、事后報銷、轉診結算、轉診登記審核、特定門診申報審核、指定門診就醫點變更等等，都通過信息系統全部交給社區機構或轉診醫療機構完成。醫保經辦機構更多的時間是加強監督。

三、進一步改革醫保付費制度的設想

面對不斷出現的難題和挑戰，需要深入探索。一是探索完善雙向轉診制度，促進各級醫療機構重新分工；二是繼續完善激勵政策，既保證醫療機構積極為參保人提供合理的醫療服務，又促使定點醫療機構積極主動參與費用控制；三是繼續研究各種付費方式的特點，不斷調整完善現行付費辦法,并進一步探討實施多元付費辦法的可行性。

（作者單位：東莞市社會保障局）