支付制度改革的福州歷程

文/劉登祥 蘇彩平 傅勤生

支付制度改革的福州歷程

文/劉登祥 蘇彩平 傅勤生

福州自2001年建立基本醫(yī)療保險制度以來，醫(yī)保事業(yè)不斷發(fā)展。截至2011年8月，全市共有職工參保人數(shù)108萬人，居民參保人數(shù)107萬人。11年來，在不斷提高參保人員支付待遇的同時，還不斷深化付費方式改革，連續(xù)11年實現(xiàn)基金收支基本平衡的管理目標。

一、福州市基本醫(yī)療保險付費方式改革歷程

(一)按項目付費階段（2001年1月——2003年6月）

福州市在實施社會醫(yī)療保險制度之初，實行按服務項目付費的支付方式。醫(yī)療機構對每個接收的病人，認真記錄其所享受的各項服務，分別記費，然后將這些明細賬通過電腦實時傳送給福州醫(yī)保，福州醫(yī)保再對這些賬目進行審查、報銷或者拒付。這種支付方法，病人一次就診的費用等于每天接受的各項服務之和。這一時間采取的相關措施主要有：按月支付定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用，做到不拖不欠，以利于醫(yī)療機構資金周轉；對定點醫(yī)療機構建立嚴格的監(jiān)督、檢查、考核和醫(yī)療費用審核支付等制度和管理辦法。如量化考核門診處方違規(guī)情況、住院病歷情況、服務態(tài)度投訴情況、大型設備檢查陽性率以及參保患者自費比例、費用增長情況等管理項目，并與經(jīng)濟利益掛鉤，促進醫(yī)療機構自我管理。

這階段取得的主要成績是：積累了大量的第一手資料，為后來支付政策調整提供了大量的數(shù)據(jù)支持；制定了一系列的管理辦法，為深化醫(yī)療保險醫(yī)療費用管理奠定了基礎。主要的問題是：醫(yī)療費用增長較快，次均費用年增長率超過10%。

(二)按定額付費階段（2003年3月——2009年4月）

這階段，醫(yī)療保險實行“按患者次均定額”支付方式，并規(guī)定“節(jié)約留轉、超支分擔”，即到年終支付時，定點醫(yī)療機構如果定額指標有結余，結余部分自動結轉下年，用以抵補下年的超定額支出。如果超支，對超支部分只支付70%，醫(yī)療機構負擔30%。“定額標準”是以各定點單位前3年一定比例的處方或病歷、病案中的費用清單為基礎，剔除不符合社會醫(yī)療保險支付項目后的金額進行計算制定的。“定額標準”有三項：門診定額標準、普通住院定額標準和特定住院定額標準。之所以將住院的次均定額標準再區(qū)分為普通和特定，是為了避免醫(yī)療機構推諉那些耗費金額大的重癥患者。這種支付方法，是用門診或住院的次均費用數(shù)值來限制醫(yī)療服務提供方的過度服務，從而把費用增量控制在合適的幅度之內。醫(yī)療機構要增加收入，只能在控制平均費用的前提下增加服務量。

實行該辦法為加強醫(yī)療保險管理奠定了基礎，一定程度上糾正和遏制了就醫(yī)的混亂和浪費狀況，次均醫(yī)療費用年增長率降到5%以下。而且，區(qū)分住院普通病種和特定病種的辦法，既保障了參保職工的利益，也提高了醫(yī)療機構的積極性。但這一支付方式也存在問題，醫(yī)療機構為了自身的利益，針對“定額標準”采取了次數(shù)分解、診斷升級和變相轉嫁費用負擔等對應措施。

(三)定額付費發(fā)展階段（2009年4月——2010年12月）

為解決上述問題，福州市從2009年4月開始對定額結算政策進行如下補充深化：

1.實行組合付費方式。主要做法：一是將“人均”與“次均”相結合。“人均”以患者身份證號為統(tǒng)計基數(shù)，醫(yī)療機構不能分解。“次均”以患者就診流水號為統(tǒng)計基數(shù)，醫(yī)療機構很容易分解。采取“次均醫(yī)保定額”與“人均醫(yī)保定額”相結合的付費方式，對“次均”缺陷起到重要的修補作用。二是將“按定額付費”與“按項目付費”相結合，將不宜實行定額管理的醫(yī)療機構或病種獨立，實行按項目付費。三是將“一般定額”與“專科專項定額”相結合，把一些能夠代表福州市醫(yī)療技術先進水平的新技術新項目列入特定病種付費范圍。四是將“固定定額”與“浮動定額”相結合，注重定額管理的實效。從管理角度看，定額標準過高或過低，對醫(yī)療費用控制都有反向作用。所以，每年都要對下一年定額進行調整，過高的予以下降，過低的給予提高。

2 ．以“指標體系”為導向，強化定點醫(yī)療機構管理。為了防止醫(yī)療機構降低住院門檻，根據(jù)歷年信息數(shù)據(jù)，測算出各單位結算年度合理的門診和住院比例。比例內的住院人次，按住院定額標準支付，比例外的住院人次則不予支付。為限制醫(yī)療機構對住院診斷升級，還引入“特定住院病種人數(shù)/總住院人數(shù)”比例。在確定指標時，參照各單位既往各月、各年費用記錄并與同類、同期、同等醫(yī)療機構的相關數(shù)據(jù)進行比較后得出。

3.實行對醫(yī)療機構和醫(yī)生并重控制管理。定點醫(yī)療機構是醫(yī)療費用發(fā)生和控制的終端平臺。醫(yī)療機構與患者、醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間的信息不對稱性和醫(yī)保機構第三方支付特性容易導致醫(yī)療消費的費用失控，這既是人性弱點使然，也是制度使然。醫(yī)療機構與自己的醫(yī)生必然是利益共同體，兩者之間約束動力不足。由于醫(yī)生就是醫(yī)療費用發(fā)生的直接經(jīng)辦人，對醫(yī)生的管理和控制十分重要，而且可操作性比較強。

4.健全居民社區(qū)就診優(yōu)先制度。近年來，福州市在付費方式改革中還體現(xiàn)優(yōu)惠政策向下傾斜的導向，大力扶植社區(qū)醫(yī)療機構，努力把社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構也改造成像英國的全科醫(yī)生一樣，成為醫(yī)保機構的“看門人”。如對社區(qū)醫(yī)療機構就診的參保人數(shù)采用更高的支付比例，或者由參保人用個人賬戶購買初級衛(wèi)生保健服務。這樣，參保人到社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)時只需支付很少的自付費用，只有當患者病重、社區(qū)醫(yī)療機構無法治療時才可以轉診到指定的高等級醫(yī)療機構。

5.增加醫(yī)療服務信息的供給。由于信息不對稱，醫(yī)療服務市場一直被認為是一個不完全市場。對于參保人來說，無法進行“貨比三家”來挑選醫(yī)療服務的提供者，這也是醫(yī)療費用快速增長的原因之一。近年來，福州醫(yī)保定期向社會公布定點醫(yī)療機構的大量醫(yī)療信息，如服務質量、服務效率、服務態(tài)度、價格水平、就診人次、技術水平、平均住院天數(shù)、患者滿意度等等。通過公示這些信息，既引導人們理性地選擇醫(yī)療機構，又培養(yǎng)定點醫(yī)療機構的危機意識，促使醫(yī)療機構展開有效率的競爭，激勵醫(yī)療機構降低成本，提高效率，吸引消費者前去就醫(yī)。

圖 4年人均支出情況對比

以上調整政策對控制費用增長逐漸顯現(xiàn)出正面效應。如圖所示，自2007年以來大部分經(jīng)辦機構人均統(tǒng)籌基金支出增幅普遍呈現(xiàn)下降趨勢。

二、當前付費方式改革的探索

根據(jù)國家有關文件精神的要求，當前福州醫(yī)保付費方式改革的主要措施有：

(一)按人頭付費

在2011年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌付費方式選擇上，對參保居民在社區(qū)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診采用了按人頭付費方式，即按照“40元/人/年”的標準，根據(jù)參保居民人數(shù)核定普通門診費用，“按季預撥，年終結算”。

(二)按病種付費

對心瓣膜置換術、安裝心臟起搏器、老年白內障手術、闌尾切除術、痔瘡切除手術、大隱靜脈曲張手術、甲狀腺切除手術、人工髖關節(jié)置換術、子宮肌瘤切除術、疝修補手術、乳腺區(qū)段手術、急性心梗、急性心衰、肝硬化等試行單病種限價付費，以進一步降低醫(yī)療費用。單病種限價付費，涉及控制醫(yī)藥成本，規(guī)范內部管理，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療技術水平等諸多環(huán)節(jié)，是一個十分復雜的系統(tǒng)工程。目前，我市正在對實行單病種付費方式后的影響進行評估。

(三)總額預付

2011年，福州醫(yī)保全面推進定點醫(yī)療機構試行總額預付制付費方式改革。具體做法是：“存量+增量”。存量以2010年基金支出為基數(shù)，增量是根據(jù)各試點醫(yī)療機構近4年的平均基金支出增長情況進行綜合測算。“總額控制”雖能確保醫(yī)保基金收支平衡，但它嚴重影響醫(yī)療提供方的積極性，并導致醫(yī)療機構降低服務質量、推諉病人以及拒診重癥病人。因此，在總額預付費制度中輔以“彈性支付”的調節(jié)內容，以彌補“總額控制”的不足。

三、推進付費方式改革的幾點體會

付費方式改革不僅是理論問題，也是實踐問題。十多年來付費方式的理論研究和實踐經(jīng)歷讓我們深切體現(xiàn)到：

(一)付費方式改革是一個長期而又艱巨的過程

特定地區(qū)特定的付費方式總是與該地區(qū)特定的政治、經(jīng)濟、科學與文化發(fā)展水平密切相關的。迄今為止，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，無論是福州還是國內其他地區(qū)，都不可能找到十全十美和一勞永逸的付費方式。這既是各方不斷博弈的結果，也是基本醫(yī)療保險制度賴以生存的社會政治經(jīng)濟背景不斷變化的結果。

(二)混合支付方式是歷史和現(xiàn)實的必然選擇

單一的支付方式總是利弊相隨，但不同支付方式的利弊因素不會總是呈現(xiàn)正向相關，也不會總是逆向相關，這就為福州醫(yī)保綜合利用各種支付方式提供了理論借鑒和實踐依據(jù)。例如：對醫(yī)療服務提供者先支付總預算，然后根據(jù)其所提供的服務明細項目，按服務項目分配給各個費用發(fā)生單位。這實際上是將總額預算制控制費用的優(yōu)勢與按服務項目付費制的優(yōu)勢相結合，既可控制醫(yī)療費用的總量，又能發(fā)揮醫(yī)療機構和醫(yī)生的積極性。又如：對患者實行起付線和按比例自付相結合，規(guī)定起付線以下由病人支付，起付線以上由保險機構和病人按比例共付，這樣既可以提高患者的節(jié)約意識，又能提高醫(yī)保基金的使用效率。

(三)預付制在未來的支付體系中日益凸顯出更加重要的地位

理論和實踐經(jīng)驗都告訴我們，后付制是造成醫(yī)療費用上漲過快的重要原因之一。實行預付制可以改變醫(yī)療保險機構作為局外人和第三方的被動局面。預付制有各種形式，如前所述的單病種付費、按日費用定額支付、按病人人數(shù)定額支付和總預算制等，這些形式在實踐中可以綜合使用。通過制定科學合理的預付標準來控制醫(yī)療服務提供方的總支出，可以促使醫(yī)療服務提供方精打細算、合理使用醫(yī)療保險資源，以達到控制費用的目的。

(四)科學的費用支付體系還要有科學配套的管理和監(jiān)督制度

支付方式與費用管理制度從來就不是孤立的，而是相伴相生的。為了更有效地控制醫(yī)保基金的不合理支出，必須制定和完善病案病例管理、醫(yī)療服務質量管理、補償后的管理以及前瞻性和回顧性的利用審核等制度。此外，還必須提高基層醫(yī)療機構醫(yī)生的業(yè)務水平，改善服務態(tài)度，加強對藥品價格的管理，增加醫(yī)療服務機構和醫(yī)療服務信息的有效供給，對違規(guī)行為采取嚴格的措施等。

（作者單位：福州市醫(yī)療保險管理中心）