尋求醫保會付費 醫方會控費患者會看病的平衡點

文/孫春雨

尋求醫保會付費 醫方會控費患者會看病的平衡點

文/孫春雨

孫春雨 江蘇省人民醫院醫保公費辦公室主任

針對部分地區出現的控制藥費“一刀切”的情況，當地的醫保定點醫院與醫保經辦機構大打口水仗，前者抱怨醫保付費預算不足，后者責怪醫院擅自異化醫保管理規定。表面上看似雙方在管理理念上存在差異，實質則為供需矛盾所致，即參保人醫療需求與醫保基金規模之間的不匹配。筆者以為，在供需矛盾存在的情況下，尋求醫保會付費、醫方會控費、患者會看病的平衡點極為重要。

隨著我國基本醫保制度建設的推進，醫保覆蓋面逐年擴大，參保人群迅速擴容，已初步實現全民醫保目標。醫院不可謂不重視醫保管理，一方面，為患者提供醫療服務是醫院的天職；另一方面，在政府財政投入不足的情況下，醫保定點可以帶來相對穩定的病源和業務收入。基本醫療保險制度的實施，釋放了參保人的就醫需求，就醫行為大幅增加，隨之而來的新問題又出現了，醫院該如何把握“保基本”的“度”？醫療保險管理方并沒有給出“基本”的定義，各地基本醫療保險的診療項目、醫用材料和藥品目錄均稱得上“大手筆”，高價格的項目、材料和藥品比比皆是，使得基本醫療保險呈現“豪華化”。既然醫保允許，醫生和患者也樂于選用，客觀上推高了醫保基金的支出，造成經費超支。隨著我國步入老年化社會，醫保基金更趨吃緊。

于是，有些地方的醫保經辦機構在基金管理上采取簡單的支付方式，讓醫療機構總額包干，由醫院自己想辦法控制醫療費用。醫院的管理方式幾乎是被動地跟著醫保政策和支付辦法轉，也就是上有政策，下有對策，醫保給多少經費，醫院就提供多少醫療服務，否則超支無人買單。這樣就容易產生分解費用指標的行為。這是醫、患、保三方都不愿意看到但又必須面對的問題。

此外，基本醫療保險與衛生行政部門有各自的管理規定和政策，相互溝通、銜接不夠。醫保經辦機構側重關心的是基金使用和參保人對醫保的滿意度；衛生行政部門則根據醫療工作的行業特點，對病床使用率、周轉率、平均住院日、執業醫生管理以及處方藥量都有具體的考核規定。在實際工作中，醫院要應對保方、患方和衛生主管方的要求，于是乎成了矛盾的聚焦點。

對于醫保的供需矛盾，筆者認為，政府首先應履行職責，逐年增加投入，緩解基金壓力。醫保經辦機構應尊重醫學科學，與衛生、物價管理機構及定點醫院共同研究、探討醫保管理問題，如高值耗材和藥品的合理定價及招標采購、醫保診療項目的準入、臨床路徑與單病種收費等，科學測算基金征繳水平和支付標準，制定監管考核辦法。要改變原來的粗放式管理和單一的支付方式，使基金的使用更趨合理，并在加強監管的同時，多與定點醫院溝通，協調解決醫院遇到的實際問題，調動定點醫療機構參與醫保管理的主動性。

參保人員要了解醫保的相關政策，在自覺維權的同時，愛護醫保制度，不斷提高科學素養，做到會看病、看好病。

醫療機構是醫保政策的具體執行單位，在處于矛盾焦點的當前，一方面，要通過正常渠道溝通、呼吁，爭取外部環境的改善；另一方面，也要加強內部管理，建立科學的考核辦法，合理分配醫保付費額度，加強監管，規范醫療行為，避免過度醫療的發生，確保醫保基金的合理使用。在醫療工作中公平地對待求醫的患者。對于困難人群，應在政策框架下提供方便，減少患者的痛苦和麻煩。“醫者仁術”，為患者提供安全、有效、便捷、適度的醫療服務是醫療機構的服務宗旨。