肋骨骨折的法醫學評析

孫會艷，李 強，安 平，陳 佳

（赤峰學院，內蒙古 赤峰 024000）

肋骨骨折的法醫學評析

孫會艷，李 強，安 平，陳 佳

（赤峰學院，內蒙古 赤峰 024000）

目的：探討肋骨骨折的多種檢查方法、各種方法的特點及法醫學鑒定中肋骨骨折案件中需注意的問題.方法：回顧性統計2009年-2011年某市級司法鑒定機構對肋骨骨折的損傷進行傷殘評定的38例案例，均為傷后4天內取后前位攝胸片及多層螺旋CT（Multislice spiral CT）MSCT攝片，并于鑒定之日攝取后前位胸片加患側后前斜位胸片.結果：傷后4天內的多層螺旋CT（MSCT）、鑒定之日攝取后前位胸片加患側后前斜位的胸片與診斷結果肋骨骨折數目完全一致，而傷后4天內取后前位攝的胸片顯示肋骨骨折數目存在21.1％漏診率，與診斷結果的相關性略差.結論：因肋骨解剖學的特性，其檢查方法多樣，肋骨骨折綜合多種檢查方法可以提高準確度，司法鑒定及臨床診斷中，目前MSCT檢查是肋骨骨折相對最便捷、準確、客觀的檢查.

肋骨骨折；檢查；MSCT；法醫學；鑒定

胸部損傷是常見的外傷，而肋骨骨折在胸部損傷中最為常見.進行法醫傷情及傷殘等級鑒定，肋骨骨折的數量又是一項重要指標.本文對某市級司法鑒定中心2009年-2011年受理的肋骨骨折38例進行傷殘鑒定的案例進行回顧性研究.

1 資料與方法

1.1 案例來源

某市級司法鑒定機構2009年-2011年涉及肋骨骨折進行傷殘鑒定的案例38例，各例鑒定均明確外傷與骨折之間存在直接因果關系；全部案例均在傷后4天內取后前位攝胸片及多層螺旋CT（Multislice spiral CT）MSCT攝片，并于鑒定之日攝取后前位胸片+患側后前斜位（加用濾線器）胸片（使病變區貼近膠片）.

1.2 數據整理及分析

將收集的案例均由兩名主任醫師影像專家共同閱片得出肋骨骨折具體數目的最終診斷結果，按照一般情況、鑒定結果等方面應用SPSS17.0軟件進行相關性等統計學分析.

2 結果

2.1 一般情況

收集38例肋骨骨折案例中，男性22例（57.9％），女性 16例（42.1％），男女比為 1.375：1；最小年齡10歲，最大年齡72歲.鑒定時間為外傷后4.3±0.88月.

2.2 傷后4天內取后前位攝的胸片（X1）、多層螺旋CT（MSCT）、鑒定之日攝取后前位胸片+患側后前斜位的胸片（X2）與最終診斷結果的相關性Pearson分析見表1.

表1 傷后4天內取后前位攝的胸片（X1）、多層螺旋CT（MSCT）、鑒定之日攝取后前位胸片+患側后前斜位的胸片（X2）與最終診斷結果的Pearson分析結果

傷后4天內MSCT的與鑒定之日攝取后前位胸片+患側后前斜位的胸片結果（X2），顯示肋骨骨折數目與診斷結果均一致，存在完全相關.傷后4天內取后前位攝的胸片顯示肋骨骨折數目存在21.1％漏診率，相關性略差.

2.3 鑒定結果

傷殘等級：8級傷殘及以上0例，9級傷殘9例（23.7％），10級傷殘21例（55.3％），未構成傷殘8例（21.0％）.

3 討論

人體有12對肋骨，左右對稱，后端與胸椎相關節，前端僅第1-7肋借軟骨與胸骨相連接，稱為真肋，第1-3對肋骨短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉保護，不易骨折；第8-12肋稱為假肋，其中第8-10肋借肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓，彈性大，故亦不易骨折；第11、12肋前端游離，又稱浮肋，其較少發生骨折，而第4-7對肋骨較長、兩端固定，是骨折多發部位[1].肋骨在人體解剖學上分為肋頭、肋頸、肋體3部分，X線解剖學將其分為后肋、前肋，后肋較平，由內方斜向外下，前肋不如后肋致密，但較寬，由外上方斜向內下方.由于肺與肋骨具有良好的密度差別，所以X 線平片是診斷肋骨骨折的常規和首選檢查方法.多數肋骨骨折易確診，但骨折發生在肋弓部及后肋（第8-12肋），胸部結構重疊較多，又因肋骨成半環狀，攝片時大部分肋骨不能貼近膠片，患者因疼痛不能配合標準投照體位，影響了肋骨骨折部位的顯示.由于肋弓偽影、脊柱、心臟、縱隔及上腹部臟器組織的影響，且X線平片密度分辨率低，往往也難以發現或誤診骨折，有時雖確定有骨折，但骨折數量不能確定.無移位的細微骨折、不全骨折往往顯示不明顯，亦容易疏漏.另外，也有由于多發傷、合并傷多，肋骨骨折常常被作為次要損傷而忽視.故本組案例中存在傷后4天內取后前位攝的胸片與診斷結果相關性略差.一般傷后2周左右骨痂開始形成或者出現骨膜反應時骨折線能夠比較清晰地顯現，本文中，鑒定之日為外傷后4.3±0.88月，攝取后前位胸片+患側后前斜位的胸片結果與診斷結果存在完全相關.

本組案例大多為各類意外事故，且多是外傷后較長時間后進行鑒定，故未進行肋骨直接骨折與間接骨折的分類統計.司法鑒定實踐中對肋骨骨折的鑒定案例，應注意區分肋骨骨折是否為病理性、陳舊性及發育變異等因素.病理性骨折多為癌癥骨轉移所致，陳舊性骨折切勿誤診為新鮮骨折[2].肋骨間接暴力骨折中一類以旋轉力矩為主引起骨折線平行于肋骨長軸，骨折處向周邊隆突，這種骨折稱為旋轉型骨折[3].對急性旋轉型骨折，X線平片上觀察到骨折處向周邊隆起，切勿誤診為陳舊骨折.注意臨床癥狀、體征與X線檢查的結合，如有氣胸、胸腔積液、液氣胸、肺挫裂傷、皮下縱隔積氣等，應考慮到是否存在肋骨骨折，及肋骨骨折的數目.還須注意對影像材料的同一認定.每個人的組織結構及骨質構成均有其特殊性，還有少部分人群存在肋骨變異，如頸肋、叉狀肋、肋骨發育不全、肋骨裂隙形成、不明原因的骨不連、肋骨溝等[4].

吳朝坤[5]等學者提出，透視點片X線檢查診斷肋骨骨折的臨床準確率較高、可靠、快速，對新鮮肋骨骨折斷端可以看到隨呼吸運動的上下移動，特別對轉折處骨折確診率高，但通常受諸多條件限制，進行此項檢查的患者較少.超聲檢查對肋骨骨折有一定診斷價值，能發現不全骨折和無錯位的肋骨骨折，但由于肺部氣體的影響，皮膚不能存在創口、出血，檢查時間耗費較長等情況存在而受到一定的限制.本組案例中傷后4天內的多層螺旋CT（MSCT）與診斷結果顯示肋骨骨折數目完全一致，存在完全相關.多層螺旋CT（MSCT）更高的Z軸分辨率及各相同性的特點配合薄層掃描技術可更好的顯示骨質的細微變化[6].多層螺旋CT可行快速連續掃描和容積性數據采集，結合后處理重建功能可顯示肋骨全貌、走形，對肋軟骨骨折進行診斷.MSCT既可確定骨折的發生，也能通過骨痂形態和愈合情況，進行新鮮與陳舊性的骨折鑒別.以上方法結合實際情況綜合應用，將能更好的完成對肋骨骨折的司法鑒定，利于社會公正的發展.本研究尚有不足之處，收集案例數目較少，對于肋骨骨折的鑒定案例相關檢查方法等尚需進一步研究.

〔1〕梁力建，林建華，廖斌.鄧振華.外科學[M].北京：人民衛生出版社,2007：218-220.

〔2〕王新平，崔建華，陸建.法醫學鑒定中肋骨骨折40 例誤診分析[J].南通醫學院學報，2000,20（4）：430-431.

〔3〕徐雷鳴，謝興夫.CT在肋骨骨折認定中的價值及骨折的力學分析[J].法醫學雜志,2005,21（2）:84-85,89.

〔4〕祝家鎮，競花蘭，歐桂生.法醫病理學[M].吉林：科學技術出版社，2006:124.

〔5〕吳朝坤，李文杰，吳艷麗.透視點片在肋骨骨折法醫學中的應用[J].法醫學雜志，2001,17（3）：175.

〔6〕陳祥民，王子軒，徐海濱，等.骨折鑒定中MSCT及圖像后處理的診斷與應用[J].法醫學雜志,2005,21（4）:262-264.

DF795.4

A

1673-260X（2011）11-0109-02