哺乳期疤痕子宮中期妊娠引產的方法探討

濮玉玲

(江蘇省江都市人民醫院婦產科,江蘇江都,225200)

本研究對哺乳期疤痕子宮中期妊娠引產孕婦的臨床資料進行了回顧性分析,旨在探討哺乳期疤痕子宮中期妊娠引產的適宜方法,現將結果報道如下。

1 資料與方法

選擇本院2004年4月～2011年4月哺乳期疤痕子宮中期妊娠引產病例39例作為研究組,均為1次剖宮產病史,前次剖宮產均為子宮下段橫切口,無術后不良病史。其中剖宮產到本次手術時間<6個月的9例,6～9個月18例,9～12個月12例。孕13～15周20例,孕16～27周19例。39例病例中剖宮產術后月經從未復潮者29例,曾有過一次月經來潮者10例。非哺乳期非疤痕子宮中期妊娠引產病例50例作為對照組,2組患者年齡20～35歲,所有對象均為意外懷孕,自愿要求終止妊娠,非醫源性終止妊娠。所有病例均除外中央性前置胎盤、宮內感染及全身急慢性疾病不能耐受引產的孕婦。術前經B超檢查確定為宮內妊娠,孕周13～27周,同時B超觀察胎盤位置,子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態,以了解子宮疤痕愈合情況,術前婦檢排除生殖道畸形,常規檢查均正常,無利凡諾、米非司酮、米索前列醇引產的禁忌證。

按照孕周大小將研究組對象分為服藥組和利凡諾組,孕周在13～15周者為服藥組,行米非司酮配伍米索前列醇引產;孕周在16～27周者行羊膜腔內注射利凡諾,配合口服米非司酮。服藥組方法:口服米非司酮50 mg,1次/12 h,連續2 d,服藥前后2 h為空腹,溫開水送服。第3天07:30開始空腹口服米索前列醇 0.4 mg,根據宮縮情況,每3 h添加0.2 mg,觀察宮縮情況,至胎兒娩出。若遇胃腸道反應強烈者可改為陰道后穹窿放置米索前列醇。利凡諾組引產方法:口服米非司酮50 mg,1次/12 h,總量 150 mg,服藥前后 2 h空腹,最后一次服藥后2 h行羊膜腔穿刺,注入利凡諾100 mg。

2 結 果

采用米非司酮配伍米索前列醇引產組中,研究組出現2例胎盤滯留(10%),行清宮術同時加強宮縮后治愈;對照組出現3例胎盤滯留(11.5%),均行清宮術同時加強宮縮后治愈,均無子宮破裂等嚴重并發癥發生。2組年齡、孕周、用藥至宮縮發動時間、總產程、產后出血量、并發癥、引產成功率及住院時間比較,無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組藥物引產術比較[n(%)]

采用羊膜腔內注射利凡諾配合口服米非司酮引產術,研究組出現1例并發癥,占5.3%,為胎盤滯留,行清宮術同時加強宮縮后治愈;對照組出現2例并發癥,占8.3%,其中1例為出血過多,行清宮術同時加強宮縮后治愈,另1例為胎盤早剝,為宮縮發動2 h后發生胎盤早剝,孕婦為孕26周意外懷孕,平素月經不調,常有3～6個月閉經史。此次利凡諾用藥25 h后宮縮發動,因陰道出血600 mL,可疑胎盤早剝急診擬行小剖宮取胎術,全麻成功后行陰道檢查發現胎兒已娩至陰道內,按壓宮底胎盤娩出,胎盤凝血塊壓跡占胎盤面1/3,宮腔積血、積血塊共計500 mL,經補充血容量、積極抗感染治療,患者轉危為安。2組病例均無子宮破裂等嚴重并發癥發生。2組年齡、孕周、用藥至宮縮發動時間、總產程、產后出血量、并發癥及住院時間比較,無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 研究組與對照組利凡諾引產術比較[n(%)]

3 討 論

米非司酮為受體水平孕激素拮抗藥,可對抗孕酮,使蛻膜失去支持,子宮肌肉失去抑制作用,引起蛻膜退化脫落,子宮肌肉興奮收縮,子宮頸張力下降[1-2];米非司酮降低前列腺素的分解使子宮對前列腺素敏感性增強,而子宮收縮可進一步刺激前列腺素的產生,形成外源前列腺素啟動內源性前列腺素合成的循環,宮頸膠原分解加強,擴張和軟化宮頸,促進宮頸成熟[3]。米非司酮可減少胎盤的血液供應,使絨毛和蛻膜組織缺血變性壞死易剝脫[4]。米索前列醇可軟化宮頸、增加子宮張力及宮內壓,與米非司酮序貫合用可顯著增加或誘發妊娠子宮自發收縮的頻率和幅度,從而達到引產目的。米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宮中期妊娠引產,使胎兒及其附屬物通過充分擴張的宮頸排出,避免了宮頸裂傷的發生[5]。本研究結果表明,米非司酮配伍米索前列醇引產是安全、有效的。

利凡諾是一種強力殺菌劑,對離體和在體子宮都能刺激其收縮,妊娠月份越大,對利凡諾越敏感[6]。本研究對16～27孕周的病例,采用先口服米非司酮,后行羊膜腔內注射利凡諾,使利凡諾在米非司酮作用于子宮頸及子宮肌肉的基礎上引發宮縮,從而使宮縮與宮頸軟化擴張相互協調,促使宮縮提早發動,縮短產程[7]。2者聯合應用可提高引產成功率,減少宮頸裂傷及子宮破裂等并發癥。本研究結果亦表明,哺乳期疤痕子宮利用米非司酮聯合利凡諾引產是安全、有效的。

本研究中無一例病例發生子宮破裂,故認為哺乳期疤痕子宮中期妊娠引產在嚴密監測下是安全可行的[8]。臨床應嚴格遵守適應證和禁忌證,做好充分的術前準備;同時做好詳細的醫患溝通。術中派專人嚴密觀察,特別注意子宮收縮強度、頻度、宮口擴張速度及先露下降情況,以及子宮下段有無固定壓痛,及時發現先兆子宮破裂和子宮破裂。產后2 h繼續嚴密觀察患者陰道出血量,監測血壓、脈搏等。在產程中如遇宮縮欠佳,可適當加催產素靜滴,如遇宮縮過強,疼痛難忍,可肌注哌替啶75～100 mg[9]。在長期的臨床工作中發現,一般米非司酮配伍米索前列醇引產或利凡諾引產均有不同程度的胎盤及胎膜殘留,因此在排胎24 h后或子宮復舊至臍恥之間后予常規清宮,可有效預防晚期產后出血及感染等并發癥。

本研究結果表明,哺乳期疤痕子宮與非哺乳期非疤痕子宮中期妊娠,采用米非司酮配伍米索前列醇引產及米非司酮聯合利凡諾引產的方法無顯著性差異。嚴密觀察子宮收縮、產程進展、監測生命體征,早期發現子宮先兆破裂征象,防止子宮破裂的發生,認真觀察第三產程是保證產婦安全的關鍵。

[1]任英俊.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠4例臨床分析[J].中國實用醫刊,2011,38(12):77.

[2]郭 敏,丁藝華.米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產臨床觀察[J].遵義醫學院學報,2011,34(2):167.

[3]徐曉飛.不同劑量米非司酮治療子宮內膜異位癥的臨床對比研究[J].中國現代醫生,2011,49(12):133.

[4]韋德華,王 麗.米非司酮和羊膜腔內注射終止瘢痕子宮妊娠的觀察[J].醫藥論壇雜志,2008,29(10):14.

[5]武桂英.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期妊娠引產的臨床觀察[J].醫學理論與實踐,2007,17(20):1318.

[6]葉湘萍.米非司酮聯合利凡諾用于中期妊娠引產80例分析[J].中國實用醫藥,2011,6(6):176.

[7]鄧選碧,陳云梅,李樺志.米非司酮聯合利凡諾和哌替啶在疤痕子宮中期妊娠引產中的臨床應用[J].檢驗醫學與臨床,2011,8(17):2118.

[8]Wells CE.Vaginal birth after cesarean delivery:views from the private practitioner[J].Semin Perinatol,2010,34(5):345.

[9]劉國敏.人工流產術中杜冷丁聯合利多卡因鎮痛的臨床觀察[J].中外醫學研究,2011,9(20):130.