持續腰池引流治療重型顱腦損傷蛛網膜下腔出血的臨床觀察

李 勛 李舜元 王 飚

（雙流縣第一人民醫院神經外科，四川 雙流 610200）

重型顱腦損傷是指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫，昏迷在6h以上，意識障礙重，有明顯的神經系統陽性體征，有明顯生命體征改變。外傷性蛛網膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是重型顱腦損傷中常見的一種病理改變，是由于顱腦創傷引起蛛網膜下腔內的血管斷裂、腦挫裂傷的滲血及顱內血腫的血液進入蛛網膜下腔所致，是加重繼發性腦損害的重要因素[1]。外傷性蛛網膜下腔出血患者存在多種并發癥，以腦血管痙攣和腦積水最為嚴重，在顱腦外傷患者預后中起主要因素。因此及時有效的治療對于患者來說具有重要意義。

重型顱腦損傷患者救治困難，需要綜合措施搶救治療，早期手術治療后，顱內引流管常在72h內拔除，但是，患者蛛網膜下腔、腦室積血常未完全引流出，目前大多數采用腰椎穿刺方法引流，但引流效果較差，患者恢復困難，出現多種并發癥。雙流縣第一人民醫院神經外科在2009年2月至2011年2月期間，采用腰椎穿刺置入引流管持續腰池引流替代常規腰椎穿刺引流腦脊液，臨床觀察，治療效果有改善，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例中男45例，女35例，年齡10～80歲，平均（39.5±10.3）歲。致傷原因：車禍傷49例，高處墜落傷24例，其他類型7例，其中23例為復合傷，包括骨折12例，閉合性胸部損傷8例（肺挫傷5例，血氣胸3例），閉合性腹部損傷3例（脾破裂1例，肝破裂2例），手術前第一次行CT檢查為傷后0.5～3h，平均1.1h，手術時間為CT檢查后0.5～2.5h，平均1.25h，術前GCS評分分別為3～5分30例，6～8分35例，9～12分15例。瞳孔改變情況 雙側瞳孔散大為9例，單側瞳孔散大45例，雙側瞳孔正常26例。

1.2 CT表現

所有病例均有蛛網膜下腔或腦室出血。硬膜下血腫最常見，達39例，腦內血腫21例，硬膜外血腫伴腦挫裂傷13例，后顱凹血腫7例。

入院病例隨機分為兩組：治療組48例，對照組32例。兩組患者根據其年齡、性別、入院時GCS評分、頭顱CT檢查、病情及損傷嚴重程度經均衡性檢驗，兩組存在可比性。

1.3 治 療

全部手術治療。手術治療方法：①硬膜下血腫清除術后，伴有腦挫裂傷者可同時根據腦組織挫傷的輕重決定是否行破碎腦組織清除，根據顱內損傷情況及顱內壓力情況決定是否行額、顳極切除、去骨瓣行減壓。②硬膜外及腦內血腫清除術后可根據病情及顱內損傷情況及顱內壓力而定。③多發傷則視具體情況作相應處理。術后常規治療包括保持呼吸道通暢，保持引流管通暢，估計短期內不能清醒者盡早作氣管切開。維持循環、內環境穩定，促進腦功能恢復，控制顱壓，預防腦血管痙攣，早期給予胃腸內外營養支持，預防消化道出血，預防感染等。

所有患者均放置硬膜下、硬膜外引流管，引流管在24～72h內拔除后治療組即在L3～L4或L4～L5間隙行腰椎穿刺置管術， 穿刺成功后置入Medtronic腰大池置管，深度為3～6cm，置入成功后可見有血性腦脊液流出，固定腰大池引流管，連接三通閥及滅菌引流袋密閉系統。引流管最高點可根據腦脊液引流情況及患者表現調整，一般高于側腦室Monro孔水平5～15cm。引流量控制在每天100～300mL，平均每小時引流量控制在5～15mL。定期行腦脊液常規、生化檢測及細菌學檢查，并行藥敏實驗。拔管指征：腦脊液肉眼觀察澄清，連續2次測顱內壓正常；腦脊液中紅細胞＜100×106/L；腦脊液中蛋白＜0.8 g/L 即可拔管[2]。拔管后以2%碘伏于置管處消毒后予無菌敷料加壓包扎，觀察患者生命體征、神志、瞳孔，置管穿刺點處有無腦脊液滲漏，通常引流時間不超過2周。對照組常規腰椎穿刺引流血性腦脊液。見表1。

表1 治療組與對照組相關數據

2 結 果

見表2。

表2 術后隨訪3個月結果

腦積水發生率：治療組和對照組分別出現腦積水1/48例（2%）和4/30例（13%）， 兩組間比較差異有顯著性意義。

3 討 論

3.1 tSAH 是顱腦損傷患者，特別是重型顱腦損傷常見的臨床具體表現。外傷后顱內橋靜脈及腦表面血管損傷造成。主要為腦挫傷造成蛛網膜破裂，腦表面血管出血進入蛛網膜下腔所致，出血多集聚于腦池內，可彌散至全腦，常與腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫和腦內血腫相關。tSAH 對腦組織可造成多種繼發損害，主要有：①tSAH 刺激及紅細胞碎裂可釋放多種有害物質包括（5-羥色胺、內皮素、特別是氧自由基等），這些有害物質可繼發引起腦血管痙攣（CVS），CVS可使腦血流量（CBF）進一步下降，減少腦部供血，可加重腦水腫，并且有導致腦梗塞的可能。②tSAH 后血液可阻塞中腦導水管、第三、四腦室、基底池及蛛網膜粒的絨毛孔，可影響腦脊液循環和吸收。③tSAH 可致Ca2+通道開放，從而使細胞內脂質和蛋白質的正常代謝受到破壞，嚴重者導致神經細胞死亡。創傷性蛛網膜下腔出血是誘發交通性和（或）阻塞性腦積水的主要因素。因此，積極正確地處理tSAH 對預防腦血管痙攣、防止及減輕腦積水十分重要。

3.2 傳統的治療方法主要是反復腰穿引流、置換腦脊液[3]，不僅創傷大，不能及時清除腦脊液中的血液及降解產物外，而且不能快速緩解對腦細胞造成的繼發性損害，出現腦血管痙攣和腦積水等嚴重并發癥。持續腰大池引流腦脊液是治療外傷性蛛網膜下腔出血的一種新方法，近年來在神經外科已得到廣泛開展。

持續腰大池引流腦脊液的機制：首先腦脊液由所有腦室內的脈絡膜叢分泌而產生，通過側腦室-三腦室-四腦室-枕大池及蛛網膜下腔流到上矢狀竇旁蛛網膜顆粒被吸收。腰大池持續引流通過腦脊液循環途徑可將蛛網膜下腔內血性腦脊液及時排出體外，避免血性腦脊液對腦血管的刺激，引起腦血管痙攣，同時還可以加速腦脊液循環、促進腦脊液生成。從而有利于形成腦脊液的良性循環演變，有利于疾病的治愈。

3.3 腰大池持續外引流的優點

①操作簡單、留置時間長，能達到充分的引流目的，治療組引流量明星多于對照組。②創傷小，避免頻繁腰穿、減少患者痛苦及損傷，減少醫師工作量。③腰大池引流可減少腦脊液起到降低顱內壓，且能控制引流量及速度從而使顱內壓得以平衡，避免了腰穿所致引流量引流的不均衡而形成的壓力梯度，減少腦疝發生的概率。本組部分患者有顱內壓監護明確提示持續腰大池引流后顱內壓明顯下降，減少脫水劑用量，減少對容量及電解質干擾。④同時腦脊液檢驗、檢測顱內壓、鞘內給藥更方便。⑤能加快腦脊液的循環、減少對腦血管的刺激，有利于減輕腦血管痙攣引起一系列并發癥。

3.4 持續腰大池引流最常見的并發癥有

①顱內感染：由于長期置管可并發逆行性顱內感染，因此在預防性抗感染的同時應盡量減少留置時間，腦脊液外觀正常，生化檢查基本正常，達到引流目的及時拔管，本組平均保留時間10d。置管過程中嚴格無菌操作，避免顱內感染，定期行腦脊液常規、生化及細菌學檢查。保持置管處敷料清潔干燥，定期行留置導管和一次性顱腦外引流器連接口處消毒。②引流過度造成顱內壓過低，誘發新的出血，引流過快甚至可引起枕骨大孔疝的可能，應根據穿刺的初壓來決定引流的速度和量，本組患者均是手術后充分減壓病例，無誘發腦疝出現。③腦脊液瘺，一般與留置時間較長形成瘺道，拔除后未行局部加壓包扎有關。一般出現后經加壓包扎及局部縫合后均可愈合。④局部神經損傷，一般與穿刺部位及操作的熟練度有關。⑤引流管堵塞，出現后可行生理鹽水沖洗或重置引流管。本組患者采用Medtronic腰大池置管，較多數醫院采用硬膜外麻醉包引流管直徑大，質地軟，堵塞少。3.5 綜合上述，持續腰池引流治療重型顱腦損傷蛛網膜下腔出血方法簡便易行，較腰椎穿刺引流能提高治愈率改善預后，優點更多，可以推廣應用。

[1]吳曉華,陳杰,單國進.持續腰池引流治療外傷性蛛網膜下腔出血[J].浙江大學學報(醫學版),2001,30(1)：31.

[2]齊一龍,季學滿,周國慶,等.腰池持續引流治療外傷性蛛網膜下腔出血[J].中華急診醫學雜志,2003,12(11)：765-766.

[3]廖春明.外傷性蛛網膜下腔出血的持續腰池引流治療[J].中國臨床醫藥研究雜志,2004,(130)：55.