某院門診不合理用藥處方分析

張 琦 周 韜

（無錫第九醫(yī)院藥劑科，江蘇 無錫 37823）

合理用藥（rational administration of drug）是指患者所用藥物應(yīng)適應(yīng)其臨床需要，服用劑量及療程符合患者個體情況，醫(yī)療費用對患者和社會均屬最低。根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟地防治和治愈疾病的措施。劑量，按合理的時間間隔完成正確的療程，達到預(yù)期的治療目標[1,2]。處方分析是了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥的重要手段。《處方管理辦法》第四十四條規(guī)定： 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。無錫第九醫(yī)院為近年來新崛起的一所集醫(yī)療、保健、科研、教學(xué)為一體的大型現(xiàn)代化綜合性二級甲等醫(yī)院，地處市區(qū)繁華地帶，每日前來就診的患者數(shù)量較多，如何安全有效并且經(jīng)濟合理的用藥、在此基礎(chǔ)上進行歸納總結(jié)和合理調(diào)整，最終提高我院的醫(yī)療服務(wù)水平，已成為一個重要的問題。本文通過對門診處方的簡要分析，可大致的了解無錫第九醫(yī)院不合理用藥的情況，希望能夠更好地指導(dǎo)醫(yī)生開具處方、為合理、安全、有效、經(jīng)濟地應(yīng)用藥物提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查2011年1月至2011年5月5個月中，每月某5d的門診處方，共10674 張，約占全年門診處方總量（149 650張）的7.13%，所抽查的處方樣本基本覆蓋全院門診各科室，具有一定的代表性。

1.2 方 法

根據(jù)《處方管理辦法》、《藥物臨床信息參考》（2005版），《臨床用藥須知》（2005版）、藥品說明書、公開發(fā)表的醫(yī)藥學(xué)文獻及公開出版的醫(yī)藥學(xué)書籍對所收集的處方進行審核，判斷其用藥的合理性。

2 結(jié) 果

從所抽查的10674 張?zhí)幏街刑暨x出不合理用藥處方共456 張，占抽查處方的4.27%。不合理用藥處方分類統(tǒng)計如下（表1）。

3 討 論

3.1 處方用藥與臨床診斷不相符（表2）

3.1.1 用藥與診斷不符

例：患者女性，24歲

表1 不合理用藥處方分類統(tǒng)計結(jié)果

表2 處方用藥與臨床診斷不相符處方分類統(tǒng)計結(jié)果

妊娠狀態(tài)

處方：益母草軟膠囊 0.5g 2盒/1.0g 口服 tid

頭孢克肟分散片 50mg 2盒/100mg 口服 bid

不合理原因：用藥不符合診斷

分析：據(jù)中醫(yī)記載，益母草素有“經(jīng)產(chǎn)良藥”之稱。現(xiàn)在藥理研究表明，益母草具有興奮子宮作用，對離體、在休子宮均有較強的興奮收縮作用。有些動物實驗提示，以益母草浸膏飼喂孕兔會引起流產(chǎn)[1]。所以在妊娠狀態(tài)的診斷下，使用益母草顆粒具有較明顯的不合理處，與診斷不符。

3.1.2 無指征使用抗菌藥物

例：患者女性，7歲

上呼吸道感染

處方：0.9%NS 100mL×1袋 Ivgtt qd

頭孢米諾鈉粉針 0.5g×2瓶

5%GS 100mL×1袋

維生素C注射液 1g/5mL×1支 ivgtt qd

維生素B6注射液 100mg/2mL×1支

頭孢泊肟酯干混懸劑 50mg×9袋×2盒/1袋 口服 qd

不合理原因：無指征使用抗菌藥物

分析：上呼吸道感染是由多種病原體（如鼻病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、副流感病毒等）感染而致，其臨床表現(xiàn)有不同類型，包括感冒、急性中耳炎、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎等，系自限性疾病，不需使用抗菌藥物，且抗菌藥物對病毒性病原無明顯抑制作用， 常可不藥自愈，一般以對癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細菌感染為主[2]。此類處方多見大環(huán)內(nèi)脂類、β-內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類抗菌藥物，濫用抗菌藥物易致機體和細菌耐藥，對疾病治療產(chǎn)生不利的影響。

3.1.3 選藥不合理

例：患者男性，70歲

上呼吸道感染 高脂血癥

處方：克拉霉素分散片 250mg×12片/250mg 口服 bid

辛伐他汀片 40mg×28片/ 40mg 口服 qn

不合理原因：藥酶的抑制作用。

分析：克拉霉素屬于半合成的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素。克拉霉素可與細胞色素P450相互作用：有數(shù)據(jù)表明，克拉霉素主要由肝細胞色素P4503A4（CYP3A4）同功酶代謝，這是決定許多藥物相互作用的重要機制。在該機制下，與克拉霉素同時使用的其它藥物的代謝受到抑制，從而其血清中的藥物濃度升高。使用辛伐他汀治療期內(nèi)，克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度。辛伐他汀與其他藥物并用時，首先應(yīng)考慮是否有不良的相互作用，尤其是臨床應(yīng)用日劑量較高的情形下。應(yīng)避免與已有文獻報道能抑制它們代謝的藥品合用。可改用其他無或很少相互作用的同類藥物[3]。如可以用羅紅霉素、阿奇霉素替代紅霉素、克拉霉素[4-10]。

3.2 劑量、用法不正確（表3）

表3 劑量、用法不正確處方分類統(tǒng)計結(jié)果

3.2.1 劑量不當(dāng)

例：患者男性，58歲

腰痛

處方：維生素B1片 100mg×100片×1瓶 /20mg 口服 tid

美洛昔康片 7.5mg×7片×2盒/7.5mg 口服 qd

不合理原因：維生素B1片每日劑量過大。

分析：維生素B1是水溶性維生素，人體對水溶性維生素的貯量不大，當(dāng)組織貯存飽和后，多余的維生素可迅速經(jīng)腎臟自尿液排出。根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會1988年推薦維生素1日劑量和聯(lián)合國糧食組織、加拿大維生素專論標準（1994）的維生素推薦劑量，維生素B1每日的最大劑量為45mg[4]，如過量則有可能會出現(xiàn)頭痛、疲倦、煩躁、食欲減退、腹瀉、水腫等不良反應(yīng)。人體對維生素的需求因根據(jù)生理情況、工作職業(yè)、生活環(huán)境或疾病而定，并不是人們普遍認為的維生素不會影響健康，無論怎么補充都沒有關(guān)系。

3.2.2 控釋或緩釋制劑半片服用

例：患者 男性 45歲

高血壓 呼吸道細菌性感染

處方：0.9%NS 40mL vi，bid（皮試陰性）

青霉素鈉粉針 160萬u

硝苯地平控釋片10mg 1盒/15mg 口服 bid

貝那普利片10mg 1盒/10mg 口服 qd

不合理原因：控釋或緩釋制劑半片服用

分析： 硝苯地平控釋片每片為10mg，該藥片不能咀嚼或者半片服用。用法可改為每日一次。控釋、緩釋類藥物在生產(chǎn)時加入了特殊的材料、或經(jīng)過包衣以達到藥物控釋、緩釋的目的。控釋、緩釋類藥物一般比常規(guī)劑量大2～4 倍[11]，若服半片，會使藥物迅速釋放出來，不但達不到緩釋或者控釋的目的，有時還可因體內(nèi)藥物濃度驟然上升，使藥物不良反應(yīng)發(fā)生率提高。因此，應(yīng)避免將控釋或緩釋片劑掰開服用。值得注意的是，所有的口服緩、控釋制劑，患者不能嚼碎，以免破壞劑型失去其緩、控釋的作用。

3.2.3 用法不合理

例：新生兒 20d

流行性腦膜炎

處方：0.9%NS 100mL 靜脈滴注 qd

頭孢噻肟粉針 0.3g

0.9 %NS 100mL 靜脈滴注 qd

維生素B12針 50mg

復(fù)方磺胺甲噁唑片 0.4g 100片/0.8g 口服 bid

不合理原因：用藥途徑不當(dāng)

分析：維生素B12針由于其為脂溶性維生素，一般只用于肌肉注射。維生素B12參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換及葉酸代謝，促進5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，可用于神經(jīng)炎輔助治療。肌內(nèi)注射25～100μg/次，每日或者隔日注射一次。肌內(nèi)注射后吸收迅速而完全，約一小時血藥濃度達峰值，肌內(nèi)注射時應(yīng)避免同一部位反復(fù)給藥，對新生兒、早產(chǎn)兒、嬰兒、幼兒要特別小心。

3.3 聯(lián)合用藥（表4）

表4 聯(lián)合用藥處方分類統(tǒng)計結(jié)果

3.3.1 理化性質(zhì)改變

例：患者男性，34歲

腹部脹痛

處方：法莫替丁片 20mg 1盒/20mg 口服 bid

多潘立酮片 10mg 1盒/10mg 口服 tid

不合理原因：聯(lián)合用藥導(dǎo)致藥物理化性質(zhì)改變

分析：法莫替丁是高效、長效的呱基噻唑類H2受體阻斷藥，具有對H2受體親和力高的特點。法莫替丁和多潘立酮合用可減少多潘立酮在胃腸道的吸收，其作用機制可能為H2受體拮抗藥改變了胃內(nèi)的pH 值[5]。

3.3.2 生化配伍拮抗

例：患者女性，30歲

腸道感染

處方：5%GNS 250mL ivgtt qd

依替米星注射液 4mL

5%GNS 500mL

維生素C注射液 3g

維生素B6注射液 200mg ivgtt qd

氯化鉀注射液

蒙脫石散3g 2盒/6g 口服 tid

雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片 0.5g 2盒/1g 口服 tid不合理原因：蒙脫石散和雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片同時服用產(chǎn)生生化配伍拮抗

分析：蒙脫石散具有吸附作用，微生物制劑（或抗菌藥物）與其聯(lián)合應(yīng)用時，藥物活性成分可被吸附而隨糞便排出體外，不能起到預(yù)期的治療的效果。蒙脫石散和微生物制劑（或抗菌藥物）如需合用，兩者服用時間至少間隔2h以上。

3.3.3 不良反應(yīng)增加

例：患者男性，68歲

心絞痛

處方：銀杏葉片 2盒/2粒 口服 tid

阿司匹林腸溶片 100mg 2盒/100mg 口服 qd

不合理原因：聯(lián)合用藥使藥物毒性增加。

分析：銀杏葉片和阿司匹林腸溶片合用用于治療心腦血管疾病，治療劑量下的阿司匹林有抑制血小板聚集作用，而銀杏葉中的銀杏內(nèi)酯是血小板活化因子（PAF）的抑制物，與阿司匹林合用可增加血小板功能的抑制，造成出血現(xiàn)象[6]。

3.4 重復(fù)用藥（表5）

表5 重復(fù)用藥處方分類統(tǒng)計結(jié)果

例：患者男性，30歲

腹部外傷感染

處方：5%GS 250mL 靜脈滴注 qd

頭孢米諾鈉粉針 1.0g

替硝唑葡萄糖注射液 200mL 靜脈滴注 qd

不合理原因：聯(lián)合使用抗菌藥物不當(dāng)，存在重復(fù)用藥。

分析：替硝唑?qū)υx及厭氧菌有較高的抗菌活性。頭孢米諾為頭霉素衍生物，其抗菌活性與第三代頭孢菌素相近，對革蘭陰性菌、厭氧菌有較強的抗菌作用。因此與替硝唑連用時的抗菌譜重疊。在此例中，替硝唑沒有必要使用。在含有相同成分的兩種藥物同時使用的過程中，可能因為同種成分的劑量增大而引起不良反應(yīng)。

3.5 配伍禁忌（表6）

表6 配伍禁忌處方分類統(tǒng)計結(jié)果

例：患者男性，72歲

慢性前列腺炎、視網(wǎng)膜炎

處方：阿莫西林分散片0.25g 1盒/0.5g 口服 bid

5%GS 500mL

維生素C注射液 2.0g 靜脈滴注，qd肌苷注射液 0.4g

不合理原因：存在配伍禁忌，降低療效

分析：維生素C和肌苷有配伍禁忌。肌苷是堿性藥物，在中性溶液或堿性溶液中比較穩(wěn)定，在酸性溶液中不穩(wěn)定[7]，藥典規(guī)定肌苷注射液的pH值范圍在8.5～9.5之間[8]因為肌苷是堿性物質(zhì)，與酸性物質(zhì)維生素C等直接混合易產(chǎn)生變色、渾濁，降低療效，所以二者不宜聯(lián)用。

3.6 給藥途徑不合理（表7）

例：患者男性，45歲

表7 給藥途徑不合理處方分類統(tǒng)計結(jié)果

高血壓 呼吸道細菌性感染

處方：0.9%NS 40mL Vi，bid（皮試陰性）

青霉素鈉粉針 160萬u

硝苯地平控釋片10mg 1盒/5mg 口服 bid

貝那普利片10mg 1盒/10mg 口服 qd

不合理原因：青霉素鈉的用藥途徑不當(dāng)。

分析：青霉素鈉常規(guī)給藥途徑為肌內(nèi)注射或者靜脈滴注。輸液濃度一般為1萬～4萬U/mL。將160萬單位的青霉素溶于40mL生理鹽水中靜推，其濃度超過常用濃度的3～6倍。青霉素較大劑量的快速輸入可導(dǎo)致青霉素腦病。因此采用160萬U青霉素鈉+0.9%NS 100mL或者250mL，在1h內(nèi)滴完的輸液方法較好。

本次抽查結(jié)果表明，我院門診處方還存在著一些不合理用藥的情況。我認為，不合理用藥的出現(xiàn)主要有以下原因：①醫(yī)師力求處方簡單，開具處方時未嚴格按照《處方管理辦法》的要求[9]。②部分臨床醫(yī)師對藥物相互作用，藥物間配伍禁忌，藥物使用范圍，藥物本身的特性等都沒有很明確的認識，開具處方時較為主觀易忽視藥物間的相互作用可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)或毒副作用。③藥師沒有充分發(fā)揮其職能。

為盡量避免無錫第九醫(yī)院不合理用藥情況的發(fā)生，平時應(yīng)加強醫(yī)師對《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，定期進行有關(guān)的知識培訓(xùn)，增強安全用藥的意識。藥學(xué)專業(yè)人員要把好發(fā)藥關(guān)，嚴格做到“四查十對”積極進行專業(yè)知識學(xué)習(xí)，不斷提高審查處方的能力，并加強與臨床醫(yī)師之間的溝通，定期檢查處方，分析反饋門診處方中存在的問題，并提出改進意見[12]。醫(yī)院應(yīng)積極建立并健全相應(yīng)的監(jiān)督管理機制，規(guī)范用藥流程，加強管理，注重學(xué)習(xí)和溝通，知道患者合理、安全、有效、經(jīng)濟地應(yīng)用藥物。

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[6]黃文仲.中草藥與化學(xué)藥物的相互作用[J].藥物不良反應(yīng)雜志,1998,8(6)：378.

[7]顧學(xué)裘,藥物制劑注解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1983：218.

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[9]常子倩,張雪偉.我院門診處方不合理用藥分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(10)：231.

[10]周權(quán),張仲苗. 2種他汀類藥物代謝性相互作用處方分析[J].中國藥學(xué)雜志,2008,43(2)：156.

[11]常子倩,張雪偉.我院門診處方不合理用藥分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(10)：231.

[12]謝惠民.合理用藥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.