16例乳腺葉狀腫瘤的病理與超聲診斷

晏 紅 朱 薇 張 虹

（蘭州大學第二醫院病理科，甘肅 蘭州 730030）

乳腺葉狀腫瘤（PT）由乳腺間質及其上皮成分構成纖維上皮型腫瘤，是一組類似乳腺纖維腺瘤的局限性雙相分化腫瘤，其發病率低，占乳腺腫瘤不到1%，約占乳腺纖維上皮腫瘤的2.15%[1]。準確診斷鑒別PT可以指導治療方案的正確選擇，正確評估病情必須結合臨床表現、組織活檢、影像學檢查等方面的信息。本調查旨在探討PT的病理及超聲特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①觀察組：2002年2月至2010年6月蘭州大學第二醫院診治及會診的16例乳腺葉狀腫瘤患者；年齡28～65歲，平均44.5歲；臨床表現均為乳房腫塊，其中10例表現為無痛性腫塊、6例偶發乳房脹痛，無皮膚粘連、乳頭溢液；腫塊大小1.5cm×1.5cm×2.0cm～8.0cm×14.0cm×20.0cm，3例巨大腫塊者有淺表靜脈擴張表現。②對照組：2002年2月至2010年6月收治的16例乳腺纖維腺瘤患者。

1.2 診斷方法

所有患者均同時采用超聲診斷、組織病理診斷，超聲檢查在病理檢查之前進行。①超聲檢查：GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀（探頭12L、頻率5～11.5MHz），仔細觀察腫塊大小、形態、邊界、病灶區密度和回聲、周圍結構是否異常改變、腋窩淋巴結是否腫大；彩色多普勒血流顯像（CDFI）參照Adler[2]的半定量方法分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，測量動脈血流參數Vmax（收縮期峰值血流速度）、RI（阻力指數）。②病理檢查與診斷：取所有腫塊標本，經10%中性甲醇固定，并常規石蠟包埋；蠟塊行4Lm連續切片，HE染色后光鏡檢查，觀察HE切片的組織學特征，重點觀察是否有分葉狀結構、間質成分的過度生長情況、間質細胞豐富程度、細胞核分裂象數、細胞異型、是否存在異源性成分、腫瘤的邊緣等；取切片進行免疫組織化學SP法，免疫組織化學一抗：CD117（1DC3）、EMA（GP114）、CD99（HO36/111）、CD34（QBEnd/1）、S-100蛋白（SH2B1）、SMA（1A4）、bcl-2（100/D5）、PR（1A6）、ER（SP1）、CD10（56C6）、p53（BP53112）、Ki-67（MBI11）；免疫組織化學染色設陽性及陰性對照，以細胞膜和（或）細胞質、細胞核出現棕黃色反應為陽性，表現強度根據顯色程度/陽性細胞所占比例分為陰性（無色，0），弱陽性（黃色，＜1/3），中度表現（黃色，＞1/3；或者棕黃色，＞1/3），強度陽性表現（棕黃色，＞2/3；棕色，＞1/3）。

1.3 統計學方法

用χ2檢驗，以P＜0.05為組間差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 超聲結果

①腫塊二維聲像特征：見表1。②CDFI血流信號：觀察組10例可見腫塊內靜脈曲張，而對照組不見腫塊內靜脈血流信號；兩組組血流信號分級、平均Vmax、平均RI差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤的二維聲像特征（例）

2.2 手術病理

手術切除腫塊1.5cm×1.5cm×2.0cm～8.0cm×14.0cm×20.0cm，其中6例實質性、10例有囊性變化；全包膜或部分包膜12例；腫塊切面有灰白結節。

2.3 組織病理學表現

①對照組：低倍鏡下可見雙層結構，腺上皮和肌上皮以及增生的纖維性間質，出現個別腺上皮大汗腺化生；間質可見豐富灶性細胞、無分帶、無明顯異型、無核分裂象或少核分裂象（＜2/10HPF）；少部分區域出現黏液樣變性、玻璃樣變性。②觀察組：鏡下分葉狀結構16例（100%）；腺上皮和肌上皮雙層結構，出現個別腺上皮大汗腺化生；間質可見更為豐富的灶性細胞、呈區帶狀分布、稀疏區域有明顯黏液變性或呈網狀區、間質細胞異型明顯、核分裂象易見（2/10HPF～37/10HPF）。見表2

表2 乳腺葉狀腫瘤的組織學分級

2.4 免疫組織化學

①對照組：3例間質成分CD117弱表達、7例CD34強度表達、2例SMA中度表達、3例CD10中度表達，其余陰性表達；②觀察組：間質細胞免疫組織化學表達分別為4例CD117弱表達、10例CD34強表達、11例CD99弱～中度表達、5例CD10中度表達、8例bcl-2中度～強度表達及分帶現象、9例SMA中度～強度表達。

3 討 論

乳腺葉狀腫瘤（PT）曾用名包塊假性肉瘤樣腺瘤、乳腺混合瘤、假性肉瘤、葉狀囊肉瘤等，根據組織病理學特征，2003年WHO推薦命名為葉狀腫瘤，并分為良性、交界性、惡性共3個亞型[3]。PT的二維聲像圖具有一定特點，但由于無明顯特異性而對提高術前診斷率無重大意義，需綜合腫塊內部囊性變、彩超表現等，可提示惡變[4]。

PT的確診主要依靠病理檢查，其組織病理學表現具有明顯特征，間質部豐富細胞、稀疏區域明顯黏液變性、間質細胞異型明顯、核分裂象易見等均可用于診斷PT，同時對排除乳腺纖維腺瘤具有重要作用。PT的生長迅速、體積較大，而纖維腺瘤一般生長緩慢、體積較小，乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤相鑒別，當纖維腺瘤體積較大時可引起診斷困難。腫瘤大小不能單獨作為鑒別的指征，間質過度增生進而形成分葉狀結構，是乳腺葉狀腫瘤區別于纖維腺瘤的主要依據。PT超聲檢查可見清晰邊界、包膜樣回聲，纖維腺瘤有明顯的包膜回聲、部分邊界不清，PT和纖維腺瘤的超聲邊界回聲通常不能用于鑒別。Buchanan[5]報道乳腺葉狀腫瘤越小，病理表現與乳腺纖維瘤相似；腫瘤越大，則病理表現與肉瘤相似。乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤的病理主要鑒別點在于基質細胞中有否超過30%的長紡錘形細胞核[6]。PT的亞型根據間質細胞的豐富度、異型性、腫瘤核分裂象數（10HPF）、邊緣情況等，可進行分級。免疫組織化學對纖維腺瘤和PT的鑒別有一定作用，但對PT的特異性不是十分明確，故可在進行組織形態學觀察的前提下，免疫組織化學手段作為輔助手段，提高PT的診斷率。

乳腺葉狀腫瘤臨床上不常見，其病理形態表現差異較大，臨床檢查、影像學檢查、組織病理學檢查的敏感度不高，臨床確診必須綜合各種檢查手段，提供確切的臨床信息，有利于提高臨床診治水平。

[1]Carter BA,Page DL.Phyllodestumor of the breast： local recurrence versusmetastatic capacity[J].Hum Pathol,2004,35(9)：1051-1052.

[2]Adler DD,Carson PL,Rubin JM,et al.Doppler ultrasound color fl ow imaging in the study of breast cancer： preliminary fi ndings[J].Ultrasound Med Biol,1990,16(6)： 553-559.

[3]彭玉蘭.乳腺高頻超聲圖譜[M].北京：人民衛生出版社,2004：116-119.

[4]曹軍英,蔣蘇齊,汪占江,等.乳腺葉狀腫瘤超聲特征及與病理對照分析[J].醫學影像學雜志,2007,17(3)：260-262.

[5]Buchanan EB.Cystosarcoma phyllodes and its surgicalmanagement[J].Am Surg,1995,61(4)：350-355.

[6]August DA,Keamey T.Cystosarcoma phyllodes： mastecotomy,lum pectorma,or lumpectomy puls irradiation[J].Surg Onco,2000,9(2)：49-52.