老年患者呼吸及相關(guān)性肺炎的高危因素及病原菌的耐藥性分析研究

孟鴻瓊 王 茹 張耀云 楊賀英

呼吸及相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia;VAP)是機(jī)械通氣(MV)過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是醫(yī)院獲得性肺炎最嚴(yán)重的類型之一，發(fā)病率為9% ～60%，病死率為15% ～76%［1，2］，是導(dǎo)致老年病科、重癥監(jiān)護(hù)病房患者高耐藥菌感染，高病死率的主要因素之一［3，4］。為降低其發(fā)病率和病死率，現(xiàn)對(duì)本院收治的105例MV老年患者相關(guān)危險(xiǎn)因素及耐藥特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為臨床防治工作提供指導(dǎo)。

1.材料與方法

1.1 材料 2008年1月至2011年2月本院行人工氣道進(jìn)行MV治療大于或等于48小時(shí)的老年患者105例，確診VAP 54例(51.42%)，男性43例，女性11例，年齡(65～93)歲，平均年齡77.28歲，基礎(chǔ)疾病為COPD 30例，腦血管疾病11例，惡性腫瘤7例，腦外傷2例，其他4例。平均通氣時(shí)間8.5天，插管方式為經(jīng)口插管或氣管切開(kāi)，均受過(guò)侵入性操作(留置尿管、胃管及深靜脈置管)，使用激素30例。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南。

1.3 標(biāo)本采集 采用1次性無(wú)菌吸痰管(帶標(biāo)本收集瓶)經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取氣道分泌物送檢，先直接涂片篩選合格標(biāo)本，再行細(xì)菌定量培養(yǎng)鑒定，用法國(guó)生物梅里埃VITEK全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏分析。ESBIS用K-B紙片擴(kuò)散法，操作及結(jié)果參照2007年CLSI/NCCIS執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 病原菌分布 共檢出病原菌115株，其中G-菌59株(51.32%)以大腸埃希氏菌常見(jiàn)，G+菌37株(32.1%)以金黃色葡萄球菌(SA)多見(jiàn)，真菌19株(16.52%)以白色念珠菌常見(jiàn)。同時(shí)或先后檢出兩種細(xì)菌合并感染25例(40.29%)，合并真菌感染10例(18.51%)，MV前兩周使用過(guò)抗菌藥者混合感染發(fā)生率(47.37%，18/38)高于未使用者(11.94%，9/67)，差異有顯著性(P＜0.05)，菌株具體見(jiàn)表1。

表1 VAP病原菌的分布構(gòu)成比

續(xù)表1

2.2 細(xì)菌耐藥性 59株G-菌對(duì)所監(jiān)測(cè)的11種常用抗菌藥絕大多數(shù)均呈多重耐藥性，大腸埃希氏菌對(duì)碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感，耐藥性相對(duì)低，但有增加趨勢(shì)，嗜麥芽簡(jiǎn)單胞菌對(duì)亞胺培南100%耐藥，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐藥率相對(duì)低，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南較敏感，耐藥4.9%。37株G+菌以金黃色葡萄球菌(SA)和表皮葡萄球菌(SE)為主，基本為耐甲氧西林的葡萄球菌，屎腸球菌也呈多重耐藥，SA、SE對(duì)萬(wàn)古霉素100%敏感，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，真菌以白色念珠菌多見(jiàn)，對(duì)氟康挫敏感。具體見(jiàn)表2、表3。

表2 VAP患者主要G－菌耐藥率(%)

表3 VAP患者主要G+菌的耐藥率(%)

2.3 VAP對(duì)病情的影響 發(fā)生VAP患者總得MV時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率均明顯高于無(wú)VAP組，混合感染者的MV時(shí)間，明顯高于單一細(xì)菌或真菌感染者，而病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，54例 VAP患者好轉(zhuǎn)或治愈 28例(51.85%)，死亡21例(38.89%)，5例因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、病情危重或住院時(shí)間長(zhǎng)而放棄治療。

3.討論

呼吸機(jī)作為呼吸衰竭的一種重要搶救措施，在臨床上廣泛運(yùn)用，VAP也成為老年患者運(yùn)用MV最主要的并發(fā)癥及死因，本組資料顯示，VAP發(fā)病率為 51.42%，死亡率為38.89%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，在VAP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，有多種危險(xiǎn)因素參與其中［5～7］，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者往往由單一細(xì)菌感染發(fā)展為多種細(xì)菌感染，給臨床治療帶來(lái)困難。

3.1 老年患者VAP產(chǎn)生的相關(guān)因素分析 內(nèi)源性因素:①高齡:其臟器功能減退，性腺退化萎縮，T-B淋巴細(xì)胞功能受損，免疫功能下降［8］，且支氣管及肺泡組織彈力降低，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，氣道分泌物淤積，細(xì)菌滋生引發(fā)感染。②伴多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，尤其是各種感染性疾病，而COPD被認(rèn)為是最主要的，本資料COPD 30例(55.6%)，此患者呼吸功能差，多有耐藥菌定植，脫機(jī)難，需行多種侵入性治療手段，上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，而VAP的發(fā)生率與呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)［9］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，MV每增加1天，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)增加1% ～5%［10］。③大量使用光譜抗生素，D.Amico等［11］指出，在MV前8天運(yùn)用抗菌藥物可降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率，但周畔等研究發(fā)現(xiàn)，VAP的病死率增加與MV前使用抗菌藥密切相關(guān)，本資料38例MV前兩周內(nèi)使用抗菌藥物者的VAP發(fā)生率為68.4%，明顯高于未使用者(37.93%)，且混合感染也增加，原因可能是抗菌藥的長(zhǎng)期使用致多重耐藥菌株產(chǎn)生和二重感染發(fā)生。

外源性因素:①氣管插管或氣管切開(kāi)是VAP最重要的易患因素之一，人工氣道的建立使呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入，有研究表明，氣管插管患者聲門下導(dǎo)管氣囊上積液，形成“黏液湖”，為細(xì)菌儲(chǔ)存庫(kù)，數(shù)量高達(dá) 108cfu/ml［12］，當(dāng)氣囊放氣時(shí)細(xì)菌可進(jìn)入下呼吸道致肺部感染。②胃肺逆行感染是VAP的另一個(gè)感染途徑，胃腸道是G-菌的主要定植場(chǎng)所，MV患者吞咽活動(dòng)受限制，且大多留置胃管，減弱食管下段括約肌功能，為返流及誤吸提供條件。③胃腸營(yíng)養(yǎng)雖防止細(xì)菌移位促進(jìn)康復(fù)，但同時(shí)也增加返流誤吸，還使pH值升高致細(xì)菌大量定植，本資料顯示留置胃管行鼻飼者VAP發(fā)生率明顯高于未行鼻飼者，有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用小孔胃管和幽門下進(jìn)食可減少胃食道返流，從而降低VAP發(fā)生率，臨床上可采用。④老年患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑤侵入性操作亦使VAP發(fā)病率增高。⑥人為因素，尤其是藥物治療相關(guān)因素:類固醇激素、制酸劑及抗生素不合理運(yùn)用，使菌群失調(diào)，多重耐藥及二重感染上升，研究表明當(dāng)pH＞4時(shí)胃內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，采用硫糖鋁可減少VAP發(fā)生，另外醫(yī)護(hù)人員口手是VAP病原菌交叉定植的主要傳播途徑。

3.2 致病菌株分布及耐藥性分析 本組資料顯示:老年VAP患者的細(xì)菌感染具有G-菌感染、混合感染和耐藥菌感染為多見(jiàn)的特點(diǎn)，致病菌以G-菌為主(51.31%)，依次為大腸埃希氏菌(18.26%)、銅綠假單胞菌(PA:9.56%)、嗜麥芽窄食單胞菌(7.82%，以往少見(jiàn)現(xiàn)成為不容忽視的主要致病菌)、鮑曼不動(dòng)桿菌(5.21%)、肺炎克雷伯菌(4.34%)，其次為G+菌(32.1%)，以 SA、SE為主，且大部分為 MDSA和MRCNS和真菌(16.52%)。G-菌普遍對(duì)第一、二代頭孢耐藥，奎若酮類耐藥逐漸升高，頭孢噻肟呈持續(xù)高耐藥狀，由于廣譜抗生素大量運(yùn)用，真菌感染及耐藥性尤其是多重和高耐藥菌株呈逐年上升趨勢(shì)。

肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌為產(chǎn)ESBLs的主要細(xì)菌，ESBLs多由使用超廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌素，因由質(zhì)粒介導(dǎo)，可在菌株間傳播和轉(zhuǎn)移，易致感染流行，故嚴(yán)格掌握和限制使用第三代頭孢菌素具有重要的臨床意義。對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感，氟喹諾酮類不應(yīng)作為PA感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥和首選，碳青霉烯類可對(duì)抗多重耐藥性PA，可列為首選，嗜麥芽假單胞菌有逐漸上升趨勢(shì)，對(duì)多種藥耐藥，對(duì)碳青霉烯類天然耐藥，對(duì)喹諾酮耐藥低，鮑曼不動(dòng)桿菌95%產(chǎn)頭孢菌素酶，對(duì)頭孢菌素廣泛耐藥，對(duì)亞胺培南敏感。G+菌多為MRSA及MRCNS感染，對(duì)青霉素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類耐藥性極高，而對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素菌株，一旦發(fā)現(xiàn)需隔離，在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)更需兼顧該細(xì)菌，早期經(jīng)驗(yàn)性及足夠抗菌藥物治療可改善預(yù)后，在獲得培養(yǎng)后，則應(yīng)根據(jù)藥敏針對(duì)性縮小抗菌譜，但必要時(shí)仍需聯(lián)合運(yùn)用不同作用機(jī)制的抗菌治療。

總之，老年患者M(jìn)V發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素較多，最大限度地降低相關(guān)危險(xiǎn)因素，初期經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)選用與近期使用不同并能覆蓋所有可能病原菌的抗菌藥，控制抑酸劑及糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取綜合防治對(duì)策，可有效減低VAP的發(fā)生率，還可根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁≡瓕W(xué)治療、經(jīng)濟(jì)狀況、處方限制等因素采取輪換或限制使用抗菌藥物策略，來(lái)減少整體耐藥率和特殊耐藥菌的流行。

1 Bauer TT，F(xiàn)errer T，Angrill J，et al.Ventilater associated pneurmonia:incidence，risk factors，and microbiology［J］.Semin Respir Infect，2004，15:272.

2 Safdar N，Crnich CJ，Maki D G.The pathogenesis of ventilatorassociated pneumonia:its relevance to developing effecticstrategies for pernention［J］.Respir Care，2005，50:725.

3 磨國(guó)鑫，佘丹陽(yáng)，陳良安.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布特點(diǎn)及變遷［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(4):457-459.

4 盧軍，王軍.老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與防治對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(7):798-799.

5 Bauer T T，F(xiàn) errer R，Angrill J，et al.Ventilator-associated pneumonia，incidence，risk factor and microbiology［J］.Sem in Repir Infect，2005，15(4):272-279.

6 Cook D.Ventilator–associated pneumonia:Perspectives on the burden of illness［J］.Intensive Care Med，2005，26(suppll):31-37.

7 張亞莉，耿穗娜，汪能平，等.呼吸及相關(guān)性肺炎臨床與病原學(xué)特點(diǎn)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(4):453-456.

8 文細(xì)毛，任南，吳安華，等.全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)老年患者醫(yī)院感染病原菌及其耐藥特征分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(12):1346-1348.

9 LYANG MS.XING W.PENG Y，er al.Clinical Annlysis of ventilsation associated pneumonia［J］.China Joutnal of Modem Medicine.2005，13(18):117.Chinese.

10 Cook DJ，WALTER SD.Cook RJ，et al.Incidence of and risk factors for ventilor associnated pneumcnia in erilienlly ill patients［J］.Ann Intern med，2004，129:433-440.

11 D Amico R，Pifferi S，L eonetti C，et al.Effectiveness of anti-biotic prophylaxis in critically ill adult patients:systematic review of randomized controlled trials［J］.BMJ，2007，316(4):1275-1285.

12 YIN KS.Recent research in wenlilation associated pneumonia［J］.Geriatr Health Care，2004，10(1):20.