排泄性三維對比增強MRU在泌尿系病變診斷中的價值

莫 茵，田 偉，孫學進，李 顥，顧 青

（昆明醫學院第一附屬醫院，云南 昆明 650031）

泌尿系病變在臨床是常見病，影像學檢查的目的在于明確病變的性質、部位及其是否造成梗阻、評價梗阻程度及腎功能受損程度。本研究將通過研究排泄性三維對比增強磁共振尿路造影（3D excretory contrast-enhanced MRU，3D-ceMRU）在泌尿系病變中的各種表現，并與磁共振尿路水成像（MRU）進行比較來初步評價該技術在泌尿系病變診斷中的應用價值。

1 材料及方法

1.1 研究對象

本組45例，男 26例，女 19例，年齡5月～81歲，平均44.77歲。發育異常10例，尿路結石12例，泌尿系腫瘤7例，尿路狹窄4例，腎萎縮伴腎積水3例，泌尿系外腫塊壓迫5例，膀胱全切術后、結核、神經源性膀胱、盆腔脂肪增多癥各1例。其中 12例腫瘤，12例結石，10例發育異常經手術、病理或典型影像證實，其余經臨床證實。

1.2 檢查方法

檢查前8h禁食，4h禁飲，以減少腸道背景對圖像的影響；檢查前訓練患者持續閉氣約12～16s；檢查時要求患者膀胱中度充盈。采用GE公司1.5T Signa超導磁共振成像儀，體部8通道相控陣線圈。先行常規T2WI（采用呼吸觸發快速自旋回波序列及單次激發快速自旋回波序列）、T1WI（采用擾相梯度回波序列）及MRU（采用2D厚塊法）。

3D-ceMRU采用屏氣三維快速擾像梯度回波序列，TR 5.2～10.2ms，TE 1.2～2.4ms， 反轉角 45°，F0V 36×36cm～48×48cm，矩陣 320×128，層厚 2～3mm，層數 30～50，NEX 0.5～0.75。 以 T1WI和 T2WI為參照，3D-ceMRU的成像層塊取斜冠狀位，覆蓋腎盂、腎盞、輸尿管全程及后2/3膀胱。用高壓注射器將對比劑經肘前靜脈以2ml/s的速率注入，劑量為0.1mmol/kg體重，注入造影劑5min后采集3D-ceMRU原始圖像。個別病例根據尿路顯影情況，適當加做15min、30min、60min延遲掃描，最長者延遲至增強后90min。所有病例均于注射對比劑前1min靜脈注射呋塞米10mg。采用最大信號強度投影（MIP）及多平面重建（MPR）進行3D-ceMRU三維圖像后處理。

2 結果

2.1 圖像分析

2.1.1 發育異常

共10例，除1例重度積水未顯影，余9例皆滿意顯示畸形腎盂、腎盞、輸尿管形態。3例雙腎盂雙輸尿管畸形，右側2例，左側1例，其中2例皆表現為上腎腎盂腎盞重度積水、輸尿管擴張，延遲顯影且顯影淺淡，下腎腎盂腎盞輸尿管正常，雙輸尿管皆匯入膀胱。1例上部腎盂腎盞重度積水及上段輸尿管擴張，延遲30min有造影劑進入，輸尿管遠端呈盲端，未見中下段輸尿管，下腎盂腎盞輸尿管正常；2例雙腎盂畸形，皆在右側，雙腎盂皆于腎盂輸尿管結合部匯合，1例合并腎旋轉不良，1例上腎盂呈杵狀；4例腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO），3例位于左側，1例位于右側，表現為腎盂腎盞重度積水擴張，其中2例腎盂腎盞延遲顯影，顯影淺淡，輸尿管未顯影，1例全程未顯影但結合MRU仍做出診斷，1例（UPJO術后9月）雖腎盂腎盞擴張但顯影時間正常。1例雙腎旋轉不良，右腎門朝向右前。左腎小，腎盂輸尿管移行部朝向正前。雙側腎盂上下徑延長，輸尿管低位與腎盂連接，部分腎盞呈囊狀。左腎顯影較右腎淺淡。

2.1.2 結石

12例。結石皆呈低信號，結合原始圖像可直接顯示結石的形態、位置、大小。7例輸尿管結石：其中上段結石4例，中段結石1例，下段結石2例，結石大小約0.7～1.6cm，定位診斷率100%。6例結石周圍輸尿管壁增厚，1例未增厚。腎盂、腎盞輕度積水1例，中度積水3例，重度積水3例伴延遲顯影。完全梗阻1例；不完全梗阻6例，結石下方輸尿管能顯影。4例腎結石：多發結石1例，下盞結石2例，上盞結石1例，伴近端腎盂或腎盞不同程度積水。1例腎盂、腎盞及上段輸尿管多發結石伴腎積水。

2.1.3 泌尿系腫瘤

7例。1例輸尿管移形細胞癌，3D-ceMRU示病變段不規則狹窄，上方腎盂、腎盞中度積水、輸尿管擴張。結合原始圖像示腫塊位于下段輸尿管腔內，部分侵犯腔外脂肪。1例膀胱癌，腫塊侵犯雙側輸尿管膀胱開口，雙側輸尿管擴張伴腎積水。4例腎透明細胞癌，其中1例位于腎上極，腎上盞受壓移位；2例位于腎中極，腎上、下盞受壓分離無擴張；1例侵犯全腎，患側集合系統未顯影。1例多發結節性硬化雙腎血管平滑肌脂肪瘤，3D-ceMRU示雙腎大小盞受壓延長、扭曲呈蜘蛛腳樣，腎盂受壓移位，邊緣光滑，但顯影時間正常。

2.1.4 輸尿管狹窄

共4例。輸尿管下段3例，上段1例。3D-ceMRU示狹窄處3例呈 “鳥嘴狀”，1例呈 “水平截斷”，狹窄以上輸尿管擴張腎盂積水。

2.1.5 腎萎縮合并腎積水

共3例，3D-ceMRU可清晰顯示縮小的腎形態，腎盂腎盞擴張程度、形態及萎縮腎排泄對比劑的能力。

2.1.6 泌尿系外腫塊侵犯

共5例。肝癌1例，沿肝腎間隙侵犯右腎門部，腎盂、腎盞中度積水，不顯影。惡性孤立性纖維腫瘤1例，侵犯及壓迫右側中段輸尿管。直腸癌1例，侵犯左輸尿管下段，上方積水擴張，顯影淺淡。腰大肌膿腫1例，3D-ceMRU示右腎盂高于左側并略向前旋轉。巨大纖維瘤1例，3D-ceMRU示腎上極向前旋轉，腎盂腎盞呈前后水平走形，與輸尿管交角減小。

2.1.7 其它

膀胱癌膀胱全切術后復發1例，結合原始圖像顯示新膀胱（結腸代膀胱）壁不均勻增厚，可見新膀胱黏膜多發結節。雙側集合系統未見擴張；盆腔脂肪增多癥1例。膀胱頸部拉長，膀胱底部上移，整個膀胱形狀為特征性的“倒梨形”，雙側輸尿管靠近膀胱處受壓變窄，而在此狹窄以上的輸尿管擴張并向正中移位；神經源性膀胱1例，膀胱增大，膀胱壁小梁增生及假憩室形成，頂部高聳，整個膀胱呈“松樹”狀。雙側腎盂腎盞重度積水、輸尿管全程擴張。顯影時間正常；雙腎結核1例。右腎盂腎盞擴張，見多發腎實質被破壞形成的“小水潭征”，延遲未顯影。左腎上極亦見“小水潭征”，上盞消失，中下盞及腎盂輸尿管顯影正常。

2.23 D-ceMRU與MRU的比較

見表 1，2。

3 討論

3D-ceMRU運用與3D-ceMRA相同的成像參數及和IVP相同的排泄對比的原理，經外周靜脈團注順磁性造影劑，造影劑經腎臟排入泌尿集合系統與尿液混合而在尿路內呈高濃度狀態，使尿液的T1值明顯縮短，同時配合快速梯度回波MR掃描技術的短TR效應有效地抑制周圍背景組織的信號，從而形成上尿路信號明顯增高而周圍靜態組織明顯受抑制的強烈對比成像效果，最終達到顯示上尿路形態的目的。

表1 3D-ceMRU與MRU對不同病變的直接顯示能力及定位診斷率

表2 3D-ceMRU與MRU對不同積水程度的顯示能力

3D-ceMRU是一種無輻射、無痛苦的三維成像技術，圖像可以任意方向旋轉，還可以對3D圖像進行任意方向的切割獲得不同平面、不同角度的斷層影像，而且具有良好的軟組織分辨率。可以從不同的角度顯示病變的形態，及腎盂、腎盞、輸尿管的擴張程度及形態變化。已經被用于評估輕到中度擴張的上尿路的梗阻水平，評價輸尿管畸形以及泌尿系腫瘤的形態[1-3]。本組45例，3D-ceMRU直接顯示病灶36例（80%），MRU直接顯示病灶 20例（45%）。 10例發育異常除1例重度積水未顯影，余9例皆滿意顯示畸形腎盂、腎盞及輸尿管形態。12例結石，結合原始圖像9例可直接顯示結石的位置、大小、形態及數量，皆能客觀反映結石所致積水、腎功能受損程度及是否伴有輸尿管壁炎性肉芽組織增生。12例泌尿系腫瘤及泌尿系外腫瘤中8例能較好的顯示病變部位、形態及對腎盂、腎盞、輸尿管的壓迫或侵犯情況及擴張程度。4例輸尿管狹窄皆能較好的顯示狹窄部位及程度。對于進展期萎縮腎，亦可清晰顯示萎縮腎臟及腎盂、腎盞的形態，評價腎功能。3D-ceMRU在術后評估中也很有價值。本組中術后復查2例。其中1例UPJO術后9月的患者，雖腎盂腎盞仍擴張，但3D-ceMRU顯示對比劑通過吻合口通暢，且顯影時間正常。1例膀胱癌膀胱全切術后腫瘤復發，3D-ceMRU除能顯示復發的腫瘤，還能評價輸尿管新膀胱吻合口是否受累。結核、盆腔脂肪增多癥、神經源性膀胱皆得到滿意而典型的圖像。結合平掃及增強的圖像可進一步提高定性診斷率。本組中，單獨使用3D-ceMRU定位準確率達87%（39/45），結合MRI平掃及增強定位診斷率達100%。而單獨使用MRU定位準確率為73%（33/45）。MRU不能同時顯示腎實質的變化，圖像還會與腹、盆腔的液體如腸液、腹水重疊而顯示不清。而3D-ceMRU可在一次使用造影劑后，顯示腎積水輸尿管擴張的同時顯示腎實質的變化，也不受腹腔液體的影響。

MRU不使用造影劑，對碘過敏者和孕婦等格外有利。3D-ceMRU使用的Gd螯合劑亦是一種安全的對比劑。低劑量的Gd造影劑（<0.1mmol/kg）對輕、中度腎損害的患者沒有腎毒性[4-5]。但大劑量的對比劑對腎功能受損的患者是否安全仍有爭議[6-7]。Gd造影劑也適用于碘過敏試驗陽性患者，碘對比劑的高危人群及甲狀腺功能亢進患者。本組中無一例出現過敏反應，包括7例碘過敏試驗陽性的患者。

MRU成像不受腎功能的限制但同時不能反映腎功能，且尿路擴張不明顯時成像不佳。3D-ceMRU是利用經腎排出的造影劑成像，可粗略反應腎功能狀況[1-3，8-9]。 本組中輕度積水 11例，3D-ceMRU 皆顯影，MRU有5例未顯影。中度積水14例，3D-ceMRU及MRU皆顯影。重度積水18例，3D-ceMRU 8例延遲顯影3例不顯影，MRU皆顯影。1例結核和1例腎癌因腎實質破壞嚴重二者皆未顯影。所以3D-ceMRU在輕度積水顯示上優于MRU，而在重度積水的顯示上不如MRU。3D-ceMRU在判斷輸尿管梗阻程度方面也較MRU優越，梗阻以下因不積水擴張，MRU往往不顯影，而在不完全性梗阻的病人3D-ceMRU可以觀察到造影劑通過梗阻部位進入梗阻以下的尿路。

由于濃聚的Gd在局部造成磁敏感偽影及截斷偽影，從而影響圖像質量。為了消除偽影，我們在檢查前運用了呋塞米。呋塞米是一種很強的袢利尿劑，可以使腎集合系統的水分增加，一方面可以稀釋高濃聚的Gd劑，一方面使Gd劑均勻的分布[10]，從而減輕截斷偽影和磁敏感偽影，使得到的圖像滿足診斷要求。

3D-ceMRU也有不足之處，如：①檢查費用相對較貴；②檢查時間較長，高齡危重病人或幼兒可能不配合檢查，同時也可能有一些呼吸、運動偽影影響圖像質量；③空間分辨率較低。所以一般不作為首選檢查。

3D-ceMRU圖像類似IVP，既有原始圖像及MRI平掃及增強顯示器官組織形態及背景，又符合泌尿科及影像科醫師的傳統閱片習慣，選擇性使用對提高泌尿系疾病的定位、定性診斷有一定幫助，是MRU的補充。

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