咽淋巴環淋巴瘤的影像學診斷及鑒別

陳 剛，尹家保，徐 峰，張鵬程，黨燕威

（湖北省襄陽市第一人民醫院，湖北 襄陽 441000）

咽淋巴環（Waldeyer環）是指包括鼻咽、軟腭、扁桃體、口咽以及舌根在內的環狀淋巴組織，是全身結外器官淋巴瘤好發部位。非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）常侵犯咽淋巴環。 由于咽淋巴環淋巴瘤發生部位隱蔽、臨床表現多樣且多無特異性、早期不易被發現，常導致漏診或誤診。本文通過對15例經病理證實、臨床影像資料完整的咽淋巴環淋巴瘤病例進行回顧性分析，探討其CT及MRI表現，以提高診斷及鑒別診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集經病理證實的15例咽淋巴環淋巴瘤資料，其中男4例，女11例，年齡19～58歲，平均48歲。

1.2 方法

應用西門子Somatom ARSP螺旋CT機，常規進行鼻咽、口咽軸位和冠狀位掃描，以平掃為主，部分加作增強掃描，軸位掃描從顱底至鎖骨上區包括全頸，層厚和層間距均為5mm，應用造影劑50～75ml，靜脈遙控注射 1.0ml蛐s。 技術條件選擇50mA，130kV，3.0S重建；常規攝取冠狀、橫斷位軟組織窗及骨窗照片。MR檢查采用Siemens NOVUS 1.5T磁共振儀掃描，層厚3mm，層間距2mm。平掃行SE及FSE 序列進行橫斷面 T1WI（TR 500ms，TE 30ms）和T2WI（TR 4500ms，TE 120ms）；冠狀位：T2WI、STIR，矢狀位：T1WI、T2WI。增強掃描，采用非離子型對比劑優維顯20ml，高壓注射器經肘前靜脈團注，流率3.0ml蛐s，延遲 20s 掃描，行橫斷面 T1WI（TR 500ms，TE 30ms），冠狀位 T1WI（TR 500ms，TE 30ms）。 其中6例同時行CT和MRI檢查。

2 結果

2.1 病理分型

病理分類均為NHL，B細胞來源10例，以彌漫性大B細胞為主，NK細胞或T細胞來源5例，主要表現為中等到大不典型細胞的多形性淋巴樣增生。

2.2 腫瘤發生部位、形態、CT及MRI表現

淋巴瘤發生于腭扁桃體者7例，表現為扁桃體窩內邊界清楚的類圓形軟組織腫塊，向咽腔內突出生長，5例為雙側受累。CT平掃見扁桃體體積明顯增大，密度均勻，邊界清楚，增強后呈輕度強化，未見壞死、囊變、鈣化；MRI上T1WI呈與鄰近肌肉組織相似的等密度，T2WI呈稍高密度，信號均勻，增強后呈輕中度強化（圖1～5）。發生于鼻咽及鼻腔者8例，均表現為鼻咽腔內彌漫生長的軟組織腫塊，病變范圍較大，向周圍呈彌漫性生長，可累及鄰近鼻甲及鼻竇骨質骨，無顱底受侵。CT顯示腫瘤呈軟組織密度充填鼻腔，沿鼻黏膜蔓延，增強后輕到中度不均勻強化（圖6，7）。MRI上 T1WI腫瘤呈等信號，信號強度類似或稍低于肌肉；T2WI呈均勻稍高密度信號，信號強度高于肌肉但低于鼻黏膜，增強后輕到中度強化（圖8～10）。15例淋巴瘤中有10例同時可見雙側頸部淋巴結腫大。

3 討論

咽黏膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織團塊呈環狀排列，稱為咽淋巴環，主要由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構成內環。內環淋巴結流向頸部淋巴結，后者又互相交通，自成一環，成外環，主要由咽后淋巴結、下頜下淋巴結、頦下淋巴結等組成[1]。

咽淋巴環淋巴瘤發病具有明顯的地區差異性。在亞洲和拉丁美洲國家發生率較高，在我國可占同期NHL的19%[2]。而在歐美國家較少見，在美國占全部NHL的5%～10%[3-4]。上呼吸道由于富含淋巴樣組織，是結外淋巴瘤的好發部位。韋永豪等對2793例結外淋巴瘤的分析結果顯示，發生于頭頸部位953例，占結外淋巴瘤的比例為34.1%，其中咽部452 例（47.4%）、鼻部 387 例（40.6%）[5]。 頭頸部位發生的淋巴瘤最常見于腭扁桃體和鼻咽部。

3.1 臨床特點

由于腫瘤原發部位不同，其臨床表現也有所不同。原發于扁桃體者主要表現為咽部異物感、咽痛，原發于鼻咽者主要臨床表現為鼻塞、涕中帶血，均可伴有發熱、頸部淋巴結腫大。

3.2 影像學特征

腭扁桃體淋巴瘤影像學上具有特征性，表現為咽腭弓與舌腭弓之間的深窩 （扁桃體窩）內邊界清楚，大小不定、密度均勻的結節狀或團塊狀病灶，向外凸向口咽腔生長。CT典型表現為腫塊密度均勻，邊界光整，輕至中度強化，腫塊前份邊緣部或中央區見小圓形氣體影，無咽旁間隙受侵[6]。MRI上T1WI呈與鄰近肌肉組織相似的等密度，T2WI及DWI呈稍高密度，信號均勻，增強后可見輕度邊緣強化，無壞死和囊變，一般無相鄰結構受侵。MRI不僅清晰地顯示病變大小、形態、范圍及周圍組織侵犯情況，而且能顯示病變多發性的特征性表現，利于診斷及指導手術。

鼻腔鼻竇淋巴瘤常發生鼻腔及鼻旁竇阻塞，表現為鼻腔內彌漫性生長的較大的軟組織腫塊，形態不規則，易沿鼻腔鑄型生長，多向鼻咽部蔓延，有時侵犯鼻腔、副鼻竇，可累及鄰近鼻甲及鼻竇骨質骨，顱底骨質受侵少見。CT可見增厚的咽壁密度不均、管腔面凹凸不平，鼻面部皮膚改變及鄰近骨質輕微破壞[7]。國內外學者研究顯示鼻咽部淋巴瘤的MRI表現為T1WI與肌肉等信號，T2WI信號強度略高于肌肉、低于鼻及鼻竇黏膜信號，腫瘤均呈中等程度強化，強化低于鼻竇黏膜但高于肌肉[8-10]。MRI軟組織分辨率高，可清楚顯示病變范圍，而且有利于鑒別鼻旁竇是直接受侵還是阻塞性積液、黏膜炎癥性改變。

由于Waldeyer環各結構之間以及內環、外環之間均有諸多的淋巴管網相通,并通過淋巴管道與頸部5大群淋巴結相通（頦下、頜下、頸前、頸淺和頸深淋巴結群）[11]，咽淋巴環淋巴瘤生長在淋巴組織或淋巴管網之間，頸部淋巴結受侵的發生率明顯增高，文獻報道達50%以上[12]，其信號與原發病灶相似，信號均勻、邊界清楚，中心壞死少見。本組病例有10例伴頸部淋巴結腫大，約占67%，與文獻報道相似。

3.3 鑒別診斷

咽淋巴環淋巴瘤需與鼻咽癌、扁桃體癌、淋巴結核等鑒別。鼻咽癌多位于咽隱窩區、鼻咽側壁及頂后壁，CT上表現為鼻咽部黏膜增厚、軟組織結節或腫塊咽旁或咽后間隙或更深部的組織結構受侵、容易破壞顱底結構并經顱底孔道侵入顱內等[13]。而鼻咽部淋巴瘤在臨床上較鼻咽癌少見，影像表現為不規則軟組織腫塊，向周圍呈彌漫性生長，病變范圍較大，較少侵犯顱底。扁桃體癌絕大部分為單發病變，多呈浸潤性生長，易伴發感染和壞死，形態多不規則，邊界常不清楚，侵犯范圍廣，易侵犯咽旁間隙，增強后呈明顯強化。而扁桃體淋巴瘤雙側病變多見，形態多規則，邊界常清楚，少有深部侵犯，可同時伴有其他部位淋巴結病變[14]。頸部淋巴結結核以中下頸及頸后三角區受累最常見，淋巴結可以表現為周圍炎性肉芽腫和中心干酪樣壞死，淋巴結結核增強后呈厚環狀或多房樣強化[15]。惡性淋巴瘤常致雙側頸部淋巴結增大，非引流部位或多部位發生，淋巴結常較大且均質，僅輕至中度強化，即使淋巴結很大也無壞死[16]。

總之，咽淋巴環淋巴瘤以NHL多見，CT、MRI表現其密度、信號、邊緣及強化特點有一定特征，需與結核、鼻咽癌及扁桃體癌等鑒別；CT、MRI能清楚顯示腫瘤位置、形態、范圍及有無頸部淋巴結腫大和周圍組織的侵犯，對臨床診斷和治療有重要指導價值。

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