喉罩通氣全麻支氣管鏡下高頻電灼聯(lián)合冷凍治療氣管錯構瘤2例并文獻復習

王繼旺 黃茂 齊栩 李梅梅 周林福 殷凱生

氣管狹窄有多種病因，其中氣管錯鉤瘤是其原因之一。氣管錯構瘤屬于腔內型錯構瘤，在臨床上比較少見。傳統(tǒng)的治療方法是外科手術切除。近10年來，隨著內窺鏡介入治療技術日臻成熟，為氣管狹窄的治療提供了新的方法。本文通過分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸科收治的2例氣管錯構瘤，并復習國內相關文獻，旨在提高對氣管錯構瘤介入治療的認識。

1 臨床資料

患者1，男，51歲，因“反復咳嗽10年，加重7 d”于2009年9月入院?？人砸源碳ば愿煽葹橹鳎Ｄ觋嚢l(fā)性發(fā)作，無明顯季節(jié)性。入院前胸部CT檢查示：氣管右后側壁見一橢圓形脂肪密度影，CT值99 Hu，密度均勻，邊界清晰（圖1A）。入院后電子支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門下7 cm處有一1.5 cm×2.0 cm大小的新生腫物（圖1B）?；撞课挥跉夤苡覀缺?，寬蒂，淡黃色，表面凸凹不平，稍有分葉，表面粘膜覆蓋，血管清晰，周圍粘膜光滑無浸潤。管腔阻塞達75%以上，活檢病理證實為氣管錯構瘤（圖1C）。遂進行了喉罩（ 歐普樂牌，臺灣旭邦工業(yè)有限公司）全麻下支氣管鏡介入治療。介入手術過程：患者仰臥位，左下肢緊貼皮膚放置內襯鹽水紗布的電極板。麻醉誘導前，靜注阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg以減少呼吸道分泌物并預防呼吸道粘膜水腫。在心電、脈氧及血壓監(jiān)測下，靜脈推注咪唑安定2 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚50 mg麻醉誘導后順利插入4#喉罩，喉罩與呼吸機用三通連接管連接。丙泊酚、雷米芬太尼泵注維持麻醉。電子支氣管鏡（BF260型，日本Olympus公司）由三通連接管帶有密封帽端口進入，到達病灶后將圈套器或電灼探頭經(jīng)活檢孔送入氣管病灶處，當視野內看到綠色標記時，打開電切電凝電源開關，將高頻電治療儀（PSD30型，日本Olympus公司）電切的輸出功率定為30 W-35 W，電凝輸出功率為35 W-40 W。首先將圈套器（SD-18c-1、 SD-7c-1，日本Olympus公司）環(huán)繞腫物，助手拉緊收縮圈套器，足踏開關5 s-10 s，切除的組織塊用異物鉗取出。因基底部較大，不能進行套切，換用電極探頭置于病灶表面，通電1 s-2 s，多次點擊電灼，使病灶凝固、汽化（圖1D），壞死物質通過活檢鉗或吸引及時清除。當基底部接近管壁時，換用冷凍治療機（K300型，北京庫藍）實施冷凍，每個冷凍點持續(xù)2 min-4 min。1周后進行支氣管鏡檢查并清理壞死組織。隨訪8個月未見復發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。

患者2，男，68歲，因“胸部不適，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣管內腫塊影”于2009年11月入院?；颊邿o明顯咳嗽、咳痰癥狀，無吸煙史。查體無陽性體征。胸部CT顯示：氣管內見一圓形低密度影，與氣管右側壁相連，CT值為144 Hu（圖2A）。患者入院后常規(guī)支氣管鏡檢查顯示：氣管下段距隆突4 cm處見一圓形腫物向腔內生長，質韌，觸之不易出血，腫物表面光滑，寬蒂，黃白色，管腔阻塞約35%左右（圖2B）。給予針吸活檢，見黃色油狀物，考慮為良性病變。擇期在喉罩通氣全麻電子支氣管鏡下進行圈套器套切后切除腔內腫物。異物鉗取出（圖2C），病理結果為氣管錯構瘤（圖2D）。殘基部（圖2E）用冷凍探頭進行多點冷凍治療后基本消除。術后給予霧化吸入普米克令舒以減輕氣道水腫。隨防半年未見復發(fā)。

2 討論

以“氣管錯構瘤”、“管內型錯構瘤”為檢索詞，在中國知網(wǎng)、中國生物文獻數(shù)據(jù)庫檢索近15年來的國內文獻，檢索到經(jīng)病理確診的成年氣管錯構瘤病例6例（表1），加上本院2例共8例。平均年齡為（49±14）歲，臨床上以呼吸困難為主要癥狀，多誤診為“支氣管哮喘”、“慢性支氣管炎”，誤診時間較長。病灶可發(fā)生在氣管的任何部位。支氣管鏡下特征：圓形腫塊、表面光滑，寬蒂多見，無周圍粘膜浸潤，就診時腫塊阻塞管腔多在50%以上，較少能早期發(fā)現(xiàn)，例2患者僅在常規(guī)胸部CT檢查時被發(fā)現(xiàn)。胸部CT檢查對氣管錯構瘤的診斷有重要的價值。其特點是邊界清晰光滑，局部富含脂肪組織，或脂肪組織存在鈣化灶[1]。當CT顯示腫物含有較多脂肪組織時，則高度提示氣管錯構瘤的診斷，CT顯示腫塊內有脂肪組織或爆米花樣鈣化時更有診斷意義[2]。而通過支氣管鏡檢查并進行活檢則可明確診斷。

隨著呼吸介入技術的進展及儀器設備的更新，對氣道腫瘤尤其是良性腫瘤的介入治療已取得了令人矚目的進展。以往很多需要手術治療或根本無法治療的一些氣道腔內病變，均可以借助纖維支氣管鏡介入治療而獲得臨床治愈[3]。因此，經(jīng)氣管鏡腔內治療已成為氣管內病變的主要治療方法[4]。

支氣管鏡下高頻電切和電凝、套切等作為一種介入治療方法已廣泛應用于腔內狹窄的治療[5]。若選擇在局麻下行支氣管鏡介入治療，由于反復電切和電凝刺激及頻繁咳嗽，血氧分壓下降，存在窒息的風險。局麻下患者出現(xiàn)嗆咳及躁動，從而影響醫(yī)生對病變的仔細觀察及電切、套切及電凝病灶的準確性，易導致治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥，因此多選擇在全身麻醉建立人工氣道方式下進行介入治療。

喉罩通氣全麻在呼吸介入治療中優(yōu)勢明顯。喉罩是一種新型的通氣方式，可在全身麻醉中保障患者呼吸道通暢。放入咽喉后能與喉形成一個密封圈，既可讓患者自主呼吸，又可進行正壓通氣，是介于氣管導管與面罩的通氣工具，與氣管插管比較，喉罩操作簡便，易掌握，不需要特殊器械。喉罩的置入對咽喉和氣管不產(chǎn)生機械損傷，對血液循環(huán)影響輕微。同時采用喉罩建立人工氣道實施全身麻醉，不需要占據(jù)患者的氣道內空間，即使存在氣道病變，亦不會造成明顯的阻礙，因而可為術者提供足夠的操作空間，并保證患者的通氣和氧合功能。另外，喉罩是按照人體解剖形態(tài)制作而成，不進入氣管內，術后患者較易耐受，異物感少，腺體因刺激減少，分泌減少，同時纖毛活動沒有受到影響，從而減少了術后肺部感染的機會。通過喉罩可以反復插入進行支氣管鏡治療，有效控制呼吸，改善缺氧狀態(tài)，并可根據(jù)狹窄的程度、范圍而決定治療的時間，能夠滿足足夠的介入治療時間需求，達到最佳療效，提高了鏡下治療的安全性。通過套切切除瘤體而不能取出瘤體時，可同時將喉罩、支氣管鏡及瘤體一同撥出，故介入治療簡便而安全。

喉罩通氣全麻是目前進行氣管內介入治療較理想的麻醉方法。而對于氣管狹窄，尤其是上段狹窄（聲門下5 cm內）的呼吸困難患者，喉罩通氣全麻是目前唯一有效控制氣道的方法[6-8]。

近15年來國內對氣管錯構瘤的治療，仍以傳統(tǒng)手術方式為主，本文報道的2例支氣管鏡下介入治療，取得了很好的療效。

氣道的介入治療方法有多種。常用的治療技術主要包括激光、高頻電、氬等離子、冷凍、微波等。其中激光、高頻電、氬等離子是常用的治療手段。而高頻電灼、套切作為一種物理治療手段，通過高頻電流聚集于電極、電圈所接觸的組織，使組織發(fā)生凝固及壞死，治療范圍較易控制，不易引起氣道壁的穿孔和大出血，且成本低[9]，較適合我國國情。本文正是應用高頻電切、電凝原理成功對2例氣管錯構瘤進行了切除并對基底部進行了冷凍治療。1例已隨訪8個月，另外1例隨訪半年，均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及并發(fā)癥，取得了良好的效果。

表1 6例氣管錯構病患者的臨床資料及治療Tab 1 Summary of the published cases of tracheal hamartom

圖1 患者1的胸部CT、電子支氣管鏡下氣管錯夠瘤的表現(xiàn)及病理結果。A：一軟組織影位于氣管腔內，表面略有分葉，基底部位于右側壁；B：管腔內橢圓形腫塊，表面凸凹不平，略有分葉，基底寬，管腔阻塞75%以上；C：脂肪組織及混合性腺體增生（HE, ×200）；D：高頻圓鈍探頭置于病灶表面進行電灼。Fig 1 The appearance of tracheal hamartoma with chest CT, bronchoscopy and pathological findings in case 1. A: The chest computed tomogram showing a lobulated soft tissue mass that attached to the right lateral part of the trachea; B: A oval lobulated mass with a wide sessile base occluding 75% of the lumen. C: Components shown in detail are adipoid and mesenchymal tissue (HE, ×200); D:Using electrocautery the blunt probe is applied to granulation tracheal hamartoma.

圖2 患者2的胸部CT、電子支氣管鏡下氣管錯夠瘤的表現(xiàn)及病理結果。A：胸部CT顯示氣管腔內一圓形腫物，基底部位于氣管右后側壁，寬蒂，表面光滑；B：氣管腔內見圓形新生物，表面光滑，寬蒂；C：應用圈套器切除的氣管錯構瘤，紅黃色，表面光滑，大小為1.0 cm×0.8 cm；D：脂肪組織及少許黏膜腺體（HE, ×200）；E：氣管錯構瘤經(jīng)電圈套器套切后殘根部情況。Fig 1 The appearance of tracheal hamartoma with chest CT, bronchoscopy and pathological findings in case 2. A: CT scan demonstrated a smooth surfaced round mass arising from the right anterolateral wall of the trachea with a wide sessile base in case 2; B: A yellow, smooth shining surfaced with a wide sessile base polypoid lesion just above the back wall of the trachea; C: The yellowish-red, smooth shining surface tracheal hamartoma removed by electrosurgical snare in case 2, the mass measured 1.0 cm×0.8 cm;D: Histologic findings with mature fat cells and mucinous glands, and respiratory epithelium (HE,×200); E: The view of tracheal lumen after tracheal hamartoma removed by electrosurgical snare.

對于氣管錯構瘤經(jīng)過由套切、電凝等治療后的殘余組織的處理，目前報道的方法不一[10]。部分研究者對殘留的基底部組織不做任何處理，但盡量用電凝、電切等方法減少殘留組織。但由于基底部組織與管壁相連，且厚度較薄，稍有不慎會損傷正常管壁及粘膜，嚴重時會造成氣管壁穿孔、氣胸、縱隔氣腫及大出血，因此要慎之又慎。盡管目前未見有關穿孔的報道[9]，但動物實驗[11]已證實有導致穿孔、壞死及軟骨損傷的風險。研究者[12]應用圓鈍電極在30 W功率時對6例即將切除的支氣管進行1 s-5 s的電凝實驗，手術切除后經(jīng)組織病理分析發(fā)現(xiàn)，當電切時間＞3 s時，管壁即出現(xiàn)壞死、潰瘍及軟骨損傷。而國外有研究者[13]應用冷凍方法對支氣管錯構瘤殘基組織進行治療，取得了良好的效果。本文對2例經(jīng)套切、電凝治療后剩余的基底部組織進行冷凍治療，隨訪結果表明治療效果好，無并發(fā)癥發(fā)生，且殘余組織清除徹底，未見復發(fā)及其它異常。

冷凍治療有明顯的優(yōu)越性。冷凍治療安全性極高，不損傷氣道軟骨，氣道穿孔危險性最小，治療后不會引起管壁攣縮狹窄及其它并發(fā)癥[14]。其作用原理是低溫使細胞內產(chǎn)生結晶，細胞崩解，同時還可以使治療區(qū)域內的小血管內皮細胞發(fā)生損傷，局部血栓形成，進而引起組織缺血壞死。其特點是對含水豐富的組織效果好[15]，而對含水量少的組織如軟骨則幾乎沒有損傷，因此對氣道組織冷凍治療時不易損傷軟骨組織，安全性極高[13]。

總之，喉罩通氣全麻是介入治療氣管錯構瘤的良好選擇，尤其對于氣管上段狹窄的介入治療，喉罩通氣全麻是目前最佳選擇[6,7,16]。而喉罩全麻支氣管鏡下對氣管錯構瘤進行高頻電套切、電灼治療是一種良好選擇，費用低、安全、有效[17,18]，而消除殘留的基底部組織，冷凍治療不失為一種安全、有效的選擇。