胸腺瘤的分期進展

艾則麥提·如斯旦木 王永清

胸腺瘤（thymoma）是一種特殊類型的腫瘤，絕大多數位于前縱隔，少數可位于頸部、胸膜、肺門及肺實質內。發病率每年約0.05/10萬人口，任何年齡均好發，可8個月-90歲不等，平均年齡53歲，男女發病率約相等[1,2]。胸腺瘤的分期一直被認為是預測療效和判斷預后的重要變量，但由于它不同于其它器官的腫瘤，因此不能照搬TNM系統的分期方法。有關胸腺瘤分期的文獻報道不多，至今仍在不斷地更新其分期方法，現將這一內容綜述如下，旨在幫助提高認識和規范治療。

1978年，Berg等[3]最早推出胸腺瘤的分期標準，主要依據胸腺瘤有無包膜以及是否侵犯周圍器官和胸腔內轉移進行分期，此方法曾經得到廣泛應用，雖然1979年Wilkins和Castleman[4]推薦了另一種胸腺瘤的分期標準（表1），但大同小異。這兩種分期方法存在的不足之處在于：①胸腺瘤在胸腔內實際轉移的部位不明確；②對胸腺瘤侵襲范圍的描述不完善；③III期胸腺瘤的范圍太廣；④胸腺瘤的淋巴結轉移和血行轉移的特點未得到重視。1981年，日本學者Masaoka等提出了手術所見與顯微鏡所見相結合的分期系統，稱之為胸腺瘤Masaoka分期（表2）。該分期強調以下兩點：①雖然肉眼觀察腫瘤可能在包膜內，但鏡下所見已超出胸腺包膜，分期應該有區別；②將具有惡性行為的胸腺瘤進一步細化。部分胸腺瘤病理可能無法證實胸腺瘤是否侵犯縱隔胸膜，但術中可以明確是否侵犯縱隔胸膜，因此要求手術者有描述，并依據實際情況進行分期；對于侵襲性的腫瘤則依據局部侵犯或廣泛侵犯分為III期和IVa期，將遠處轉移的或任何縱隔淋巴結轉移的胸腺瘤納入IVb期。

1991年法國多中心提出了GETT分期系統（Groupe d'Etudes des Tumeurs Thymiques, GETT）[5]，此分期系統最重要的特點是根據分期推薦外科切除胸腺瘤的范圍（表3）。隨著病例數量的積累，許多學者發現部分胸腺瘤在切除的縱隔脂肪組織中發現轉移的淋巴結，并與預后有一定相關性，因此有必要對胸腺瘤提出TNM分期。Yamakawa和Masaoka等[6]率先在1991年推出了胸腺瘤的（Y-M）TNM分期（表4），此分期的T完全運用了Masaoka分期方法，將淋巴結轉移分為：N1指前縱隔淋巴結轉移，N2指其他縱隔淋巴結（N1除外）的轉移，N3指胸腔外淋巴結轉移， M1指血行或遠處轉移。在Y-M胸腺瘤TNM分期中T1N0M0屬于I期， T2N0M0屬于II期，T3N0M0屬于III期， T4N0M0屬于IVa期，任何T、N1-N3、M0或 任何T、任何N、M1均屬于IVb期。TNM分期認為淋巴結轉移和血行或遠處轉移一樣，預后較差。

2004年，世界衛生組織（World Health Organization,WHO）發表了胸腺瘤的WHO分期[7]，它與Masaoka分期的不同點是關于N1的劃分，WHO分期將N1劃分為III期，而Masaoka分期中，N1則屬于IVb期（表5）。在WHO胸腺瘤TNM分期中，T1N0M0屬于I期。 T2N0M0屬于II期。T1N1M0、T2NIM0、T3N0M0、T3N1M0均屬于III期、T4任何NM0、任何TN2（或N3）M0、任何T任何NM1均屬于IVb期。

采用TNM分期的方法逐漸得到廣大學者的認同，2005年Bedini等[8]發表了最新胸腺瘤TNM分期系統，稱之為Istituto Nazionale Tumori（INT）（表6），認為此分期方法更具有臨床應用價值。但究竟如何仍需要通過多中心合作來證實是否合理。

此分期系統中I期（局部早期病灶）：T1-2、N0M0，II期（局部晚期病灶）：T3-4、N0M0，或任何T、N1-2M0，III期（系統性疾病）：任何T、N3M0，或任何T任何N、M。雖然惡性腫瘤的TNM分期中N對腫瘤的分期起重要作用，但胸腺瘤的淋巴結轉移非常罕見，Kondo等[9]總結了1,064例胸腺瘤中，只有16例（1.8%）有淋巴結轉移。故胸腺瘤淋巴結轉移的生物學行為仍需要再進一步研究。為了便于比較，我們將上述胸腺瘤的TNM分期與5年生存率的關系列表如下（表7）。

表1 胸腺瘤Berg分期和Wilkin and Castleman分期

表2 胸腺瘤Masaoka分期

表3 法國胸腺瘤GETT分期系統（1991年）

表4 胸腺瘤Y-M TNM分期（1991年）

表5 胸腺瘤WHO TNM分期（2004年）

表6 Istituto Nazionale Tumori（INT分類 2005年)

胸腺瘤作為一種具有良性細胞學特征惡性生物學行為的腫瘤，其預后好于其他器官的惡性腫瘤，應采取積極的治療，其中手術切除仍是主要治療手段。對于侵襲性胸腺瘤或有淋巴結轉移或遠處轉移的患者，應輔助放化療。胸腺瘤的另一個特點還具有多種合并癥（表8），根據國外流行病學資料顯示，10%-20%的重癥肌無力患者合并有胸腺瘤，而20%-25%的胸腺瘤患者合并重癥肌無力[10,11]，約10%-15%胸腺瘤患者合并副腫瘤綜合癥[12]，其治療方法也各不相同。因此胸腺瘤是一種非常特殊類型的腫瘤，如何尋找一種能兼顧合理治療的分期方法，仍然需要不斷地探索。

表7 不同胸腺瘤的TNM分期與5年生存率的比較

表8 胸腺瘤合并的副腫瘤綜合癥