滇東產（燃）煤區農民肺癌流行病學調查

李繼華 張云生 李云 殷國青 李玥冰 寧伯福 國家敏

滇東黔西晚二疊紀聚煤區是我國南方煤炭資源最為豐富的地區之一，不僅儲量豐富、采掘歷史悠久，而且煤炭品種齊全，分布著肥煤區、氣煤區、焦煤區、瘦煤貧煤區、無煙煤區和褐煤區。20世紀70年代全國死因回顧調查[1]發現滇東宣威市肺癌疾患嚴重，農民肺癌死亡率居全國首位，女性肺癌死亡率是全國女性平均死亡率的8倍，男性是全國平均值的4倍。大量研究[2]表明宣威肺癌高發與室內煙煤燃燒產生的多環芳烴等污染物有關。近年來，宣威周邊產煤地區（包括滇東、黔西）環境污染和肺癌高發問題日益突出[3-5]，近鄰富源縣2002年-2004年肺癌世界人口標化發病率達76.45/10萬[6]，再次成為全國農村發病率最高地區之一。滇東產（燃）煤地區地理位置、自然環境、居民生活習俗和燃煤種類、方式與肺癌高發區宣威市基本一致，居民肺癌流行強度如何、致病因素是否與宣威有共同點等方面的問題一直是國內外關注的焦點。

為了全面了解產（燃）煤地區居民肺癌流行水平和發病原因，為預防控制肺癌提供科學依據，2007年由云南省政府專項基金資助，對滇東產（燃）煤區農民肺癌流行狀況和發病因素進行抽樣調查。

1 材料與方法

1.1 調查對象 根據滇東煤炭資源分布和肺癌歷史發病、死亡資料采用多階段、分層、整群抽樣方法隨機抽取樣本，以樣本地區30歲-79歲常住居民（不包括非農業、流動人口和既往惡性腫瘤病史者）為研究目標人群。

1.1.1 樣本量估計 由于腫瘤發生屬于低概率事件，腫瘤的分布呈Poisson分布，樣本量估計依據Poisson分布期望值可信限表[7]和滇東（產）燃煤區肺癌發病率的估計值（50/10萬）推算[2,6]。以往調查表明不同煤種、不同地區肺癌流行水平差別較大，按下式對每層樣本量進行估計，總樣本量約50,000人。

（n：層樣本量；4：出現有效陽性病例的最低期望值；P：總體率估計。）

1.1.2 抽樣 鄉級樣本：根據肺癌歷史發病、死亡資料和滇東煤炭資源分布把曲靖市轄區內產（燃）煤鄉鎮分為4層：發病率或死亡率≥80/10萬為高發區，次高發區50/10萬-79/10萬，中發區20/10萬-49/10萬，低發區＜20/10萬。無發病率或死亡率資料的鄉鎮以2003年-2006年當地縣、市級主要醫院新診斷的肺癌病例數為依據劃分：高發區≥90例、次高發區60例-89例、中等發病區30例-59例和低發區＜30例）。按比例（2:1）隨機抽取23個鄉級樣本（其中高發區6個鄉鎮、次高發區8個鄉鎮，中發病區4個鄉鎮，低發區5個鄉鎮）。

村級樣本：從每個鄉級樣本隨機抽取2個-3個行政村，共抽取53個行政村。其中城鄉結合區6個行政村，鎮鄉結合區7個行政區，農村村莊40個行政村。

調查小區（調查點）：每個村級樣本隨機抽取6個-8個居住人口比較集中的自然村作為整群抽樣小區（調查點），以滿足每個鄉級樣本量2,500-3,000人的要求。被抽取的調查點30歲以上常住人口調查（問卷、X線胸片篩查等健康體檢）覆蓋85%以上。

1.2 調查方法 采用描述性流行病學研究方法和X線胸片肺癌篩查、痰癌細胞檢測等方法對滇東產（燃）煤區肺癌流行狀況和相關因素進行研究。

肺癌篩查：所有目標人群拍攝正側位X線胸片，肺癌陽性胸片經臨床診斷小組（3名以上縣級醫院放射醫師）核實后，轉診CT復查，CT復查等陽性病例組織到上級醫院進行細胞學、組織學診斷，其中咳嗽咳痰者現場采集痰樣進行痰癌細胞分析。

隨訪觀察：對CT復查診斷的陽性病例進行隨訪，跟蹤觀察對其生存狀況進行評價。

流行病學問卷調查：調查對象問卷調查，內容包括人口學信息、吸煙、燃煤、爐灶使用、職業危險因素暴露、家族肺癌、慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）等疾病史等。

目標人群生活環境調查：近60年自然村周圍5 km范圍內煤炭、鋅、鐵冶煉、化工生產情況。

1.3 數據分析 所有數據錄入Acces數據庫，應用Excel 2007、SPSS 17.0進行數據分析。

1.3.1 肺癌篩查陽性率（以下稱肺癌篩陽率） 由于部分X線胸片篩查陽性疑似肺癌病例未復查CT，用年齡別CT復查陽性率（Rct）校正X線胸片篩查陽性疑似肺癌陽性率（Rx）。

1.3.2 標準化調整篩查陽性率（age-standardized screen positive rate） 以世界標準人口年齡構成標化調整，簡稱世標率（ASR）。

式中ai、wi分別為第i組年齡別肺癌篩查陽性率和標準人口的年齡組人口數；i為年齡組序號，i=1，2，3，……A。

1.3.3 置信區間（confidence interval, CI）[8]

式中Za/2——標準正態分位數，95%CI其取值1.96；ni——調查人群第i年齡組人口；Var（ASR）與s.e.（ASR）分別為ASR方差和標準差。

1.3.4 標準化調整率的顯著性檢驗 根據世界腫瘤研究中心（International Agency for Research on Cancer, IARC）推薦的方法，以標化率比（standardized rate ratio, SRR）的CI計算不同人群標化率間的統計學檢驗。如果95%CI包含1，則接受零假設，兩者差別無統計學意義；如果95%CI不包含1，則拒絕零假設，兩者差別有統計學意義[8]。

2 結果

2.1 調查概況 共調查宣威、富源、師宗、麒麟、羅平5個產煤市、縣、區的23個鄉鎮、53個行政村、382個自然村（表1）。調查涉及鄉級樣本總體624,910人（全年齡人口1,507,038人）。X線胸片篩查和流行病學問卷調查30歲-79歲52,833人（全年齡人口134,545人），調查人數占鄉級樣本總體的8.36%，占鄉級樣本總體全年齡人口的3.47%。

2.2 調查對象的依從性 由于樣品量大、調查點多、農民外出務工（男性約20%，女性約8%）等因素影響，X線胸片篩查和問卷調查應答率70.69%（男性64.09%，女性77.53%），與設計要求應答率85%以上有一定差距。參與X線胸片篩查和流行病學問卷調查的應答人群（依從者）、樣本人群（包括依從者、非依從者）、調查涉及鄉鎮（鄉鎮樣本2006年農業普查人口）男、女年齡結構分析，三組人群年齡結構無統計學差異（男性：χ2=7.478,0，P=0.962,9；女性：χ2=8.465,8，P=0.933,8）。應答人群男女比值0.86，明顯小于樣本人群及其涉及鄉鎮性別比值（二者男女比值分別為1.03和1.04）。

表1 各縣參與調查的鄉、村、調查小區和調查人數Tab 1 Asmple units and populations in different county

表2 X線胸片篩查疑似病例CT復查情況Tab 2 Diagnostic evaluation of positive lung cancer screen by X-ray with or without CT scan

2.3 肺癌病例診斷 X線胸片篩查疑似肺癌陽性病例604例，其中541例（男277例，女264例）經過定點醫院CT復查，CT檢查診斷為肺癌363例。男、女CT復查率（CT復查數占X線胸片篩查疑似肺癌陽性病例的比例）分別為89.35%和89.75%（χ2=0.156,8,P=0.692,1）。男、女CT復查年齡分布見表2，是否進行CT復查與其年齡分布無統計學聯系，不同性別、年齡間CT復查率基本一致。

調查地區醫療條件較差，肺癌診斷主要依靠X線胸部、CT和痰癌細胞檢查，支氣管纖維鏡、淋巴結穿刺、經皮肺穿刺、胸腔鏡、手術等細胞、組織學檢查確診病例較少。大部分年齡較低的CT診斷肺癌病例主動到省、市等上級醫院進一步診治，年老體弱病例由于經濟條件限制和習俗等方面原因很少進一步診治。隨訪搜集經省、市（曲靖）級醫院住院病例和本地有關科研項目肺癌病例組織學、細胞學診斷資料，其中109例CT復查診斷的肺癌病例經過組織學、細胞學確診，確診率30.08%。男女性別、年齡組確診率見表3，低年齡組確診率明顯高于高年齡組，隨著年齡增加，確診率越來越低。

女性肺癌病例中97例被中美［美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute, NCI）］合作項目（簡稱NCI項目）——宣威、富源以醫院為基礎的女性肺癌病例對照研究項目征集為研究對象。項目病例除診斷方面給予經濟資助、鼓勵病例進行支氣管纖維鏡、經皮肺穿刺、手術等診治外，還在痰癌細胞采集檢測方法上加以改進。采用液基薄層細胞學技術[9]，采集病例首診痰樣、隨后5日來晨痰和2月后晨痰，離心復集、用Thermo Shandon薄層細胞離心涂片機自動涂片16張以上，由痰檢專家閱片，檢查結果經中國醫學科學院腫瘤醫院專家復核，確診率高達42.27%。

確診病例中鱗癌占33.92%，腺癌占33.03%、細胞學檢查未分類占16.60%，其它占17.43% 。50歲前、后鱗癌、腺癌所占比例有明顯差別（表4）：50歲前腺癌占42.31%，鱗癌占25.00%；50歲后腺癌、鱗癌分別占24.56%和42.11% 。

2.4 病例轉歸 經過2年（2008年-2009年）的隨訪觀察，CT檢查陽性肺癌病例129例因肺癌死亡，男、女病死率分別為33.00%和38.29%（χ2=0.589,78,P=0.442,5），病死率隨年齡增大而增加。女性確診肺癌病例與非確診病例病死率基本一致（χ2=1.253,7,P=0.262,8），但男性確診病例病死率明顯低于非確診病例（χ2=7.754,9,P=0.005,3）。男性確診病例中78.26%（36例）在省級醫院治療，45.66%（21例）經過手術切除術治療；而女性確診方式主要依靠痰檢、纖支鏡等方法確診，只有部分家庭經濟條件較好的病例或年輕病例到省級醫院診治，省級醫院治療占36.36%（23例），手術治療25.40%（16例），大部分調查對象或僅進行化療、放療或基本未進行治療（表5）。

表3 各年齡組肺癌病例組組織、細胞學確診率Tab 3 No. lung cancers with CT scan diagnosed by biopsy by age

表4 確診病例組織學分型Tab 4 Histologic type distributions of lung cancers

表5 CT診斷肺癌病例和組織學確診病例病死率Tab 5 Age- and sex -specific fatality rate of lung cancer cases diagnosed by CT scan or histology

NCI項目女性肺癌病死率42.27%，與全部女性肺癌病例病死率基本一致（χ2=2.142,3,P=0.143,3），其中確診病例病死率28.57%，非確診病例病死率44.64%，兩者之間無統計學差異（χ2= 0.306,2,P=0.580,0）（表6）。

2.5 肺癌篩查

2.5.1 肺癌篩查陽性率 X線胸片篩查疑似肺癌陽性病例604例，其中541例進行CT復查（占89.72%），CT復查診斷為肺癌363例，CT復查陽性率為66.91%，肺癌篩查陽性率為763.08/10萬（男性917.53/ 10萬，女性642.97/10萬），男女合計世標率為426.28/10萬（95%CI: 381.51/10萬-471.05/10萬），男性482.78/10萬（95%CI: 415.08/10萬-550.49 /10萬）、女性387.98/10萬（95%CI: 326.71/10萬-449.24/10萬），男女世標率比值為1.24。

表6 NCI項目*女性病例對照研究項目女性肺癌病例病死率Tab 6 Fatality rate of lung cancer cases enrolled by NCI project*

2.5.2 不同層群肺癌篩查陽性率 根據設計要求，以鄉級抽樣單位為基礎分為高發區I（宣威市范圍）、高發區II（富源縣、麒麟區范圍），次高發區I（宣威市范圍）和次高發區II（富源、師宗縣范圍）、中發區、低發區（表7），各層肺癌篩查陽性率均有一定差別，從高發區→次高發區→中發區→低發區篩查陽性率逐漸減少。宣威來賓、西寧（高發區I）肺癌篩查陽性率位居榜首，既明顯高于次高發區、中、低發區，也高于高發區II。通過SRR顯著性檢驗，對無統計學差異的高發區、次高發區和中、低發區等設計分層進行合并調整為A區、B區、C區、D區（表8）。

A區、B區、C區、D區肺癌篩查陽性率、世標率差距較大，從A區→B區→C區→D區，肺癌篩查陽性率、世標率逐漸減少，世標率最高的A區是最低的D區的6.97倍,而男女比值卻逐漸增高，男女世標率比值依次為1.08、1.19、1.44、1.47。2.5.3 年齡別肺癌篩查陽性率 樣本地區男、女性別肺癌年齡別篩查陽性率自30歲起隨年齡的增大而同步增加（圖1）。男性高于女性，二者差別不大。45歲后，增加速度加快，且男女差距加大，男性篩陽率大大高于女性。但在65歲以后，男女篩陽率發生明顯變化，女性反高于男性，至75歲高達3,225.81/10萬，比男性高20.51%。

圖2為調整分區肺癌年齡別篩查陽性率。A區、B區、C區、D區之間涇渭分明，A區、B區與C區、D區從30歲以后逐漸拉開距離， C區與D區之間也顯示同樣的趨勢。B區與A區雖然有一定差距，但二者幾乎平行上升。A區、B區男、女性別間年齡別篩陽率有所不同，60歲-前男性略高于女性，之后女性卻明顯增加，且高于男性。出現這種現象可能是偶合，也可能是其自身的規律。

2.6 肺癌相關因素

2.6.1 調查點煤炭生產、金屬冶煉情況 表9所示，62.62%調查點（自然村）周圍5 km范圍內生產煙煤，3.74%生產無煙煤，36.45%曾經有煉焦場（平均生產11.6年，最短生產2年，最長生產60年），30.22%曾經進行鐵、鋅等金屬冶煉（平均生產6.09年，最短生產1年，最長生產20年），僅有8.7%有化肥廠（或化工廠）。大規模土法煉焦（煤炭焦化）和鐵、鋅冶煉主要集中在上世紀80年代和90年代，2000年后土法煉焦和鐵、鋅冶煉逐漸被取締，除富源縣大河、營上、竹園、中安和麒麟區東山、師宗縣東山等少數鄉鎮仍有規模化煉焦廠外，其它地區基本停止煉焦和鋅鐵冶煉。

表8 統計調整的調查區域肺癌篩查陽性率（1/10萬）Tab 8 Positive rate of lung cancer screening in adjusted investigating area (per 100,000)

表9 各行政區域調查點（自然村）周圍5公里近60年煤炭生產、金屬冶煉情況Tab 9 Coal-mine production and metal smelting conditions 5 km around sampling villages* by county in recent 60 years

圖1 滇東產（燃）煤區年齡別肺癌篩查陽性率Fig 1 Positive rate of lung cancer screening in coal-produing area in Eastern Yunnan by age and sex

圖2 調整流調分區年齡別肺癌篩查陽性率比較Fig 2 Positive rate of lung cancer screening in adjusted investigating area by age and sex

表10 調整分區自然村周圍5公里近60年煤炭生產、金屬冶煉情況Tab 10 Coal-mine production and metal smelting conditions 5 km around sampling villages in recent 60 years

表10為調整分區煤炭生產、金屬冶煉情況。其中A區西寧街道辦事處位于宣威市西北，無煤炭生產，但居民燃煤主要來源于近鄰來賓鎮。從A區（除其中西寧）到D區，生產煙煤自然村（調查點）所占的比例逐漸減少，而無煙煤生產僅限于D區；煤炭焦化也主要集中在A區、B區、C區，以主產焦煤和1/3焦煤的B區、C區為主；鐵、鋅冶煉分布沒有明顯趨勢，主要集中在A區、D區，可能與當地生產的煤炭品種和質量有一定關系（A區、D區生產煤炭主要用作動力燃料，而不適于煉焦）。

2.6.2 調查對象吸煙與職業 當地盛產優質煙草，居民吸煙率較高，而且一旦吸煙基本不間斷，改變的只是煙草種類。經濟條件好的購買價格高的卷煙，條件差的居民購買廉價卷煙或自制卷煙或抽吸煙絲。表11所示，男性居民吸煙率85.05%，開始吸煙平均年齡20.53歲；其中92.74%主要抽吸卷煙，平均吸煙16.12支/天；7.26%主要用水煙筒和煙斗抽吸煙絲，平均抽吸223.72克/月。A區、B區、C區、D區各調整分區間吸煙率略有差異（χ2=14.642,1,P=0.002,15），但趨勢不明顯（線性趨勢χ2=1.822,3,P=0.177,034）。女性居民吸煙率1.37%，開始吸煙平均年齡20.86歲；其中96.05%主要抽吸卷煙，平均日均吸煙15.46支；3.95%主要抽吸煙絲，平均每月抽吸223.61克。

調查對象主要從事農業生產，其中女性還承擔生火做飯、煮豬食喂養生豬等室內家務工作，基本不從事采煤、煉焦、金屬冶煉。村民依據當地其它行業的發展狀況，男性短期從事有一定潛在健康危害的井下采煤、煉焦、金屬冶煉等工作。表12所示，49.24%的男性調查對象曾經從事過井下采煤工作，平均累計工作9.53年（2年-50年）；各調查調整分區井下采煤比例有明顯差別（χ2=2,146.425,7,P＜0.001），除A區外，B區到D區逐漸減少（線性趨勢χ2=213.783,4，P＜0.001）。6.63%的調查對象從事過煉焦工作，平均累計工作8.85年（1年-45年），各調整分區煉焦比例有一定差別（χ2=755.223,4,P＜0.001），但趨勢不明顯（線性趨勢χ2=2.726,4，P=0.098,7），主產焦煤的C區、B區居民煉焦比例較高。2.25%的調查對象從事過金屬冶煉工作，平均累計工作不到1年。

表11 各調整分區吸煙狀況、吸煙數量Tab 11 Smoking status of participants in different adjusted region

表12 調查對象從事掘煤、煉焦、金屬冶煉等工作情況Tab 12 Work other than farming of the study subjects during lifetime

2.6.3 生活燃料 調查對象主要使用煙煤作為生活燃料（表13），20歲前、后（女性婚前、婚后）煙煤使用率分別為84.59%和83.78%，平均使用量分別為2.83噸/年和2.65噸/年；從D區→C區→B區→A區煙煤使用率和年均使用量（燃煤量）逐漸增加［20歲前（女性婚前）線性趨勢：χ2=1,914.43，P＜0.001；使用量方差分析F=799.60，P＜0.001。20歲后（女性婚后）使用率：χ2=2,109.36，P＜0.001；使用量方差分析F=278.54，P＜0.001］，A區煙煤使用率比D區高20%。無煙煤使用率較低，20歲前、后（女性婚前婚后）無煙煤使用率12.01%和11.32%，平均使用量分別為2.89噸/年和2.64噸/年。無煙煤作為生活燃料使用主要局限于無煙煤生產的C區、D區，其它調整分區較少使用無煙煤。

2.6.4 燃具爐灶 調查對象20歲前（女性婚前）日常生活使用的主要爐灶是火塘（在地上挖小坑、四周壘磚石而成，沒有下進風口和煙囪），使用率80.77%，主要設置在居民日常生活、休息的堂屋里，用于做飯、取暖、煮豬食、烘烤糧食等。地爐、高灶（設有下進風口和煙囪）使用率僅17.24%。各調整分區爐灶類型、放置位置、用途基本一致（表14）。20歲后（女性婚后）日常生活使用的主要爐灶發生了顯著變化，由原來單一的火塘發展為有煙囪灶、手提爐（室內、外移動）、火塘并舉的多種形式，但不同肺癌篩查陽性率的地區未出現明顯的趨勢。

表13 居民20歲前后（女性結婚前后）生活燃料使用情況Table 13 Type of leading fuel used for cooking and heating at home in different times during lifetime

表14 居民使用的主要爐灶類型、放置位置和用途（%）Tab 14 The style, position and usage of stoves of villagers at home (%)

2.6.5 調查對象家族成員肺癌死亡率和COPD發病率 調查對象家族成員1980年后肺癌死亡與COPD、哮喘患病情況見表15。調查對象父母肺癌死亡率、COPD、哮喘患病率明顯大于其配偶、兄弟、姐妹；各調整分區家族成員肺癌死亡率從肺癌篩陽率較低的D區至篩陽率較高的C區、B區、A區逐漸增加（線性趨勢χ2檢驗P＜0.000,5），A區各家族成員肺癌死亡率比D區高4倍以上。調查對象一級親屬（父母、兄弟、姐妹）肺癌死亡率（10.52‰）是配偶的1.67倍，肺癌篩查陽性率越高的地區二者的差距越大，且同輩男、女比值明顯小于配偶男、女比值。各調整分區一級親屬、男性配偶COPD、哮喘患病率有一定差距（P＜0.001），但僅有父、母、姐妹COPD、哮喘與肺癌篩查陽性率有關聯（線性趨勢χ2檢驗：父χ2=7.758,7，P=0.005,3；母χ2=54.82，P＜0.001；姐妹χ2=12.40，P=0.000,4，兄弟、配偶COPD、哮喘患病率變化無明顯趨勢（P＞0.05）。

3 討論

3.1 樣本代表性與病例可靠性 本次調查采用多階段、分層、整群概率抽樣方法選取調查點，調查點分布基本與滇東煤炭資源分布一致，調查區域既覆蓋肥煤、氣煤、焦煤、無煙煤產區，又體現肺癌高、中、低發病區域的特點。由于樣品量大、抽樣點多、調查對象來源復雜、外出務工等對調查對象的依從性產生負面影響，應答率僅70.06%，未達到設計要求。其次X線胸片篩查陽性病例CT復查率89.72%，仍有10.28%X線胸片篩查陽性病例由于繁忙、交通不便、恐懼心理等影響未按設計要求進行CT復查。

無應答從性質上可分為有意無應答和無意無應答，前者常常與調查內容和方法有關，后者通常與調查內容本身無關，其出現是由其它原因造成的，如被調查者生病、外出、繁忙等原因不在現場，調查人員不熟悉地址無法或未找到被調查者。無意無應答可以看成隨機的，雖然會造成估計量方差增大，但通常不會帶來估計偏差[10,11]。由于肺癌的發生主要與環境因素有關，其發病率、死亡率在人群、地域分布等方面差別較大，同一時段、同一地區則主要體現在性別、年齡差別方面。應答人群、樣本人群與其代表的鄉鎮人群年齡結構一致，CT復查者和未復查者的性別、年齡結構無統計學差別，調查對象應答率和CT復查率對本次X線胸片篩查和問卷調查的影響不大。

細胞學、組織學診斷具有較高的可靠性，一直被作為肺癌確診的國際金標準。調查地區醫療資源匱乏，當地居民經濟條件較差，很少到外地進一步檢查確診。本次調查CT檢查陽性病例中有109例被組織學、細胞學確診，確診率30.08%；其中97例女性肺癌病例被中美合作項目納入研究對象，確診率42.27%。低年齡組肺癌病例多選擇到省級醫院進一步治療，其確診率高、病死率低；高年齡組多選擇就地治療或放棄治療，確診率低、病死率高。男性未確診病例病死率明顯高于手術治療比例較高的確診病例，女性未確診病例病死率與手術治療比例較低的確診病例病死率基本一致，從另一個側面說明肺癌病例診斷的可靠性。

3.2 滇東產（燃）煤區肺癌流行病學特征 Martin M. Oken[12]報道美國PLCO項目對年齡為55歲-74歲67,038名參與者進行胸部X線肺癌基線篩查，肺癌檢出率1.9‰，其中現在吸煙者為6.3‰，過去吸煙者為4.9‰，從未吸煙者0.4‰。本次調查對產（燃）煤區居民52,833人進行胸部X線片篩查，篩查對象年齡跨度（30歲-79歲）大于美國PLCO項目；CT復查校正肺癌篩查陽性率763.08/10萬，世界人口標化率453.63/10萬，高于PLCO項目高危人群。其次還呈現出以下特征：

男、女差別小，男性世標率482.78/10萬（95%CI:410.08-550.49），女性世標率387.98/10萬（95%CI:326.71-449.24），男女比值1.24。男女比值與肺癌篩陽率成反比，篩陽率最高的A區男、女篩陽率基本一致，男女比值1.03，比篩陽率最低D區小36.89%。

不同地區差別較大，A區世標率828.04/10萬，比B區、C區分別高39.81%、143.77%，是D區的6.97倍。多次研究[2,5]結果表明A區、B區一直是肺癌發病、死亡最嚴重的地區，其發病年齡比國內外發病率較高的美國、上海提前15年-25年。本次調查進一步表明產（燃）煤區發病年齡提前，A區、B區與C區、D區30歲-組后逐漸拉開差距，隨年齡增大年齡別篩陽率差距越來越大。以往調查顯示，宣威市、富源縣年齡別發病率或死亡率至60歲后開始下降，而本次調查60歲后肺癌篩陽率仍不斷上升，表明以往調查60歲以上老年人群由于經濟、生活習慣等原因未能及時診治而出現漏診漏報，其肺癌發病率或死亡率可能被低估[6]。

3.3 產（燃）煤區肺癌相關因素 煤炭資源分布和使用（燃燒）與肺癌密切相關：滇東煤炭產量占全省的50%以上（煙煤占80%），與黔西煤田構成長江以南最大的煤炭產區，區內煤炭資源豐富、品種繁多。本次調查點涉及肥煤、氣煤、1/3焦煤、焦煤、貧煤、瘦煤、無煙煤產區和無煤區，調查人群既涵蓋產煤區也包括非產煤區。調查點（自然村）周圍煙煤生產比例較高的的A區、B區、C區肺癌篩陽率明顯大于煙煤生產較少而無煙煤生產較多的D區。煤炭生產的分布決定著當地農村居民的使用，當地居民就近取煤作為生活、生產燃料。肺癌篩陽率與調查對象煙煤使用率和使用量成正比，而與無煙煤使用率和使用量沒有明顯關聯，再次說明煙煤燃燒與肺癌高發有密切的關系。

本次調查地區居民燃煤爐灶、使用方式基本一致，早期（20歲前）火塘使用率80%以上。擺放在堂屋的火塘上無煙囪，無法排出煤煙等廢氣；下無進氣口，氧氣供給受限，煤燃燒不完全更進一步加重中間產物等廢氣的彌漫，對居民生活起居的室內造成嚴重污染，燃具爐灶使用和擺放位置對肺癌的發生起到重要作用[13]。

產（燃）煤區肺癌具有明顯的家族聚集性：家族成員肺癌死亡率與肺癌篩查陽性率的分布一致，肺癌篩陽率隨家族成員肺癌死亡率增加而增加。肺癌家族聚集性主要是家族成員長期生活在共同的環境中，與室內、外環境污染有關。不同肺癌流行強度的區域調查對象一級親屬肺癌死亡率大于配偶，肺癌嚴重的A區、B區一級親屬女性肺癌死亡率高于女性配偶，尤其是母親肺癌死亡率比女性配偶高2.7倍以上。除環境、年齡因素外，家族成員易感性也起到重要作用[14,15]。文獻報道COPD與肺癌有關聯[16]，本次調查家族成員除兄弟、配偶外，其它一級親屬COPD顯示有一定關聯。

吸煙、職業危害和工業污染不是（產）燃煤區肺癌的主要因素：吸煙是一般人群肺癌的主要因素之一，80%-90%的肺癌死亡歸因為吸煙[17]。中國2002年吸煙調查顯示[18]，國民男性吸煙率66.0%，女性3.08%；男性吸煙率最高的云南、青海等地吸煙率68.82%-80.6%，而且農村地區高于城市。調查對象男性吸煙率85.08%，女性基本不吸煙（1.37%），吸煙率與全國調查結果一致。從A區→B區→C區→D區肺癌篩查陽性率差別較大，而吸煙率、開始吸煙年齡和吸煙數量基本一致。調查點工業基礎薄弱，除煤炭生產外基本沒有其它工業生產。女性除從事農業生產外，其它大部分時間在家里（室內）承擔生火煮飯、煮豬食、喂養牲畜和照看老人、孩子等家務工作，暴露于室內煤煙污染的時間遠遠大于男性，女性肺癌篩陽率的高低與吸煙、職業危害、煤炭生產以外工業污染沒有明顯的關聯。男性接近50%的調查對象從事過井下采煤、搬運等工作，其比例高低與肺癌篩陽率有一定關聯。男性普遍吸煙，平均吸煙量16.12支/天，而且男性從事的掘煤、煉焦職業危害強而且缺乏自我保護工作比例大大高于女性。這些可能是男性肺癌發病、死亡比女性嚴重的影響因素。

何興舟等[2]報道宣威肺癌高發區室內環境中BaP濃度與人群肺癌死亡率存在高度的相關性。Nakanishi等[3]報道云南富源縣北部地區（煙煤產區）居民室內煤煙垢和煙煤燃燒產物有較高的致突變性，以煙煤為生活燃料的非吸煙男女性肺癌切除標本BaP濃度高達（608.7±477.1）pg/g，而日本非吸煙和重度吸煙肺癌切除標本僅為（180.1±104.5）pg/g和（207.5±98.8） pg/g。Lan[19]報道宣威地區發生肺癌危險性與生活用煤來源有關，其中肺癌最嚴重的來賓煙煤OR=24.8（95%CI: 12.4-49.6），而羊場煙煤OR=3.9（95%CI:1.8-8.3）。Tian等[20]研究發現宣威、富源肺癌高發還與脕二疊紀C1煤層的分布及高濃度納米石英有關。這些研究說明宣威、富源等滇東產（燃）煤區不僅肺癌疾患嚴重，而且內部差異較大，致病因素復雜。本次研究樣品量大、抽樣點多、調查對象依從性、X線篩查靈敏度低等偏倚不可避免地影響研究結果。滇東乃至整個黔西產（燃）煤區肺癌流行水平、發病原因和發病機制尚待醫學、地球物理化學、煤炭地質等多學科進一步研究。

（致謝中國環境監測總站、中國疾病預防控制中心魏福盛、何興舟、吳國平等教授為本研究設計、經費爭取提供的幫助，同時致謝參加本次調查的100多名曲靖市、縣、鄉衛生技術人員。）